治疗成人急性呼吸窘迫综合征的药物

我们想要从随机对照试验中确定哪些药物可改善成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的健康结果。

研究背景

ARDS是一种危及生命的疾病,由肺部损伤引起,例如肺炎或败血症等感染,或创伤。ARDS患者在重症监护病房得到照顾,需要机械通气呼吸支持。许多在ARDS中存活的人患有肌肉无力,疲劳,出院后生活质量下降,并且可能不适合12个月后的工作。尽管管理ARDS的技术有所改进,但死亡率仍然很高。药物可能有助于修复肺损伤的损害,或限制身体对损伤的反应(例如,通过减少可能聚集在受伤肺周围的多余液体)。

研究特征

证据检索为截止到2018年12月10日。我们纳入了48项研究,其中包括20种不同的药物类型,纳入6299名患有ARDS的人。有三项研究尚未分类(因为我们缺乏用以评估这些研究的细节信息),目前十八项研究仍在进行中。我们发现纳入研究之间存在差异,例如ARDS的严重程度,或临床管理和剂量的潜在差异。我们排除了2000年之前发表的研究,以便仅包括ARDS患者的最新临床管理(例如,机械通气期间施加的压力)。但是,我们发现许多研究没有报告这些管理策略。

对于本综述的主要比较,我们包括五种类型的药物:皮质类固醇,表面活性剂,N-乙酰半胱氨酸,他汀类药物和β-激动剂。将这些与安慰剂或标准治疗进行比较。

关键结局

尽管皮质类固醇可以减少前三个月内死亡的人数,而β-激动剂可能会略微增加早期死亡,但我们发现这些药物的分析中死亡率的增加和减少。我们没有发现表面活性剂,N-乙酰半胱氨酸或他汀类药物在三个月内死亡的人数有所不同的证据。只有两项研究(一项评估类固醇和一种表面活性剂)报告的死亡时间晚于三个月,但这方面的证据尚不确定。

我们发现他汀类药物或类固醇可能对机械通气的持续时间几乎没有影响,但我们不确定类固醇的证据。同样,我们不确定表面活性剂是否减少了机械通气的使用。我们发现类固醇可以改善人们不需要机械通气的天数(无需呼吸机的天数直至第28天),但β-激动剂可能无法改善无呼吸机的天数(尽管我们不确定β激动剂的证据)。我们发现他汀类药物可能对无呼吸机天数的影响很小或没有差异; 这也是表面活性剂的情况(尽管我们还不确定表面活性剂的证据)。

很少有研究(仅针对表面活性剂和β-激动剂)报告研究药物是否由于严重的副作用而停止,我们不确定这些药物中的任何一种是否会导致如此严重的副作用。没有研究报告人们在患病后12个月是否适合重返工作岗位。

证据质量

大多数研究结果得到了低质量或非常低质量证据的支持,尽管当使用他汀类药物和β-激动剂时,我们对某些结果的证据有中等信心。对于某些结果,我们发现受试者很少的研究太少,有时在他们的研究结果中研究之间存在无法解释的差异。这些因素降低了我们评价研究结果的质量(或信心)。此外,由于将研究药物与标准疗法(无药物)进行了比较,因此无法对一些研究人员进行盲法,这可能会使我们的研究结果产生偏差。

结论

我们发现没有足够的证据来自信地确定任何类型的药物是否有效减少ARDS患者的死亡,或减少他们需要机械通气的时间长度。没有研究报告说明他们是否在12个月后适合重返工作岗位。我们评价了大多数结果,都是低或非常低质量的,这降低了我们对综述结果的信心。

作者结论: 

我们发现没有足够的证据确定皮质类固醇,表面活性剂,N-乙酰半胱氨酸,他汀类药物或β-激动剂是否能有效降低ARDS患者的死亡率,或机械通气持续时间,或增加无呼吸机天数。等待分类的三项研究可能会改变本综述的结论。由于ARDS的潜在长期后果对幸存者很重要,未来的研究应该采用更长的后续措施来衡量对生活质量的影响。

阅读摘要全文
研究背景: 

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种危及生命的疾病,由直接或间接的肺部损伤引起。尽管临床管理有所改善(例如,肺保护策略),但该患者组的死亡率约为40%。这是先前发表的Cochrane综述(2004年)的更新。

研究目的: 

评估ARDS成人药物治疗对死亡率,机械通气和12个月恢复工作适应性的有效性。

检索策略: 

我们于2018年12月10日搜索了CENTRAL,MEDLINE,Embase和CINAHL。我们检索了临床试验登记册和灰色文献,并手工检索了纳入研究和相关综述的参考文献列表。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机对照试验(RCT),比较药物与对照(安慰剂或标准疗法),以治疗患有ARDS的成人。我们排除了一氧化氮,吸入前列环素,部分液体通气,神经肌肉阻滞剂,液体和营养干预以及医用氧气的试验。我们排除了早于2000年发表的研究,因为自此日期以来ARDS患者的肺保护策略发生了变化。

资料收集与分析: 

两名综述作者独立进行试验纳入和资料提取以及偏倚风险评估。并使用GRADE标准评价了证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了48项RCT,其中6299名受试者患有ARDS; 仅包括两个轻度ARDS(也称为急性肺损伤)的受试者。大多数研究包括ARDS的成因,即直接和间接伤害。我们注意到研究之间的差异,例如给药时间或剂量大小,并且由于报告不清楚,我们不确定所有研究是否都使用了相同的肺保护策略。

我们在评价中包括五种类型的药物作为主要比较:皮质类固醇,表面活性剂,N-乙酰半胱氨酸,他汀类药物和β-激动剂。我们包括15种其他药物(sivelestat,间充质干细胞,乌司他丁,山莨菪碱,血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂,重组人ACE2(palifermin),AP301,粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF),左西孟旦,前列环素, lisofylline,ketaconazole,硝酸甘油,L-2-氧代噻唑烷-4-羧酸(OTZ)和盐酸戊乙奎醚)。

我们使用GRADE降低不精确的结果(因为研究很少且受试者很少),研究限制(例如偏倚的高风险)和不一致(例如研究数据之间的差异)。

皮质类固醇与安慰剂或标准疗法

皮质类固醇可能在三个月内减少全因死亡率,每1000名患者中有86名(多达161名少则19名死亡者); 然而,95%置信区间(CI)包括死亡率增加和减少的可能性(风险比RR=0.77,95%CI [0.57, 1.05]; 6项研究,574名受试者;低质量证据)。由于非常低质量的证据,我们不确定皮质类固醇对晚期全因死亡率(晚于三个月)产生是否会产生细小或几乎没有的差异(RR=0.99, 95%CI [0.64,1.52]; 1项研究,180名受试者),或至机械通气时间(平均差异MD=-4.30, 95%CI [-9.72, 1.12];3项研究,277名受试者)。我们发现使用皮质类固醇可以改善第28天(VFD)的无呼吸机天数(MD=4.09, 95%CI [1.74, 6.44]; 4项研究,494名受试者;低质量证据)。没有研究报告导致停止研究的药物或12个月(FTR)恢复工作后的不良事件。

表面活性剂与安慰剂或标准疗法

我们不确定表面活性剂是否对早期死亡率产生很小,或没有差异(RR=1.08, 95%CI [0.91, 1.29]; 9项研究,1338名受试者),或者它们是否会降低晚期全因死亡率(RR=1.28, 95%CI [1.01, 1.61] ; 1项研究,418名受试者)。同样,我们不确定表面活性剂是否会减少机械通气的持续时间(MD=-2.50, 95%CI [-4.95, -0.05]; 1项研究,16名受试者),对VFD的影响很小或没有差异(MD=-0.39, 95%CI [ -2.49, 1.72]; 2项研究,344名受试者),或导致停止研究药物的不良事件(RR=0.50, 95%CI [0.17,1.44]; 2项研究,88名受试者)。我们不确定这些影响,因为我们将它们评价为非常低质量的证据。没有研究报告FTR。

N-乙酰半胱氨酸与安慰剂

我们不确定N-乙酰半胱氨酸是否对早期死亡率产生很小或没有差异,因为我们认为这是非常低质量的证据(RR=0.64, 95%CI [0.32,1.30]; 1项研究,36名受试者)。没有研究报告晚期全因死亡率,机械通气持续时间,VFD,导致研究药物停药的不良事件或FTR。

他汀类药物与安慰剂相比

他汀类药物可能对早期死亡率(RR=0.99, 95%CI [0.78, 1.26]; 3项研究, 1344名受试者; 中等质量证据)或VFD(MD=0.40, 95%CI [-0.71, 1.52]; 3项研究, 1342名受试者;中等质量证据)。他汀类药物对机械通气时间的影响可能很小或没有差异(MD=2.70, 95%CI [-3.55, 8.95]; 1项研究,60名受试者;低质量证据)。因为报道不清楚,所以我们无法在一项研究中,分析包括导致研究药物停药的不良事件数据。没有研究报告晚期全因死亡率或FTR。

β-激动剂与安慰剂对照

β受体阻滞剂可能使早期死亡率略微增加,每1000例患者中死亡率增加40例(多达119例或少至25例); 然而,95%CI包括增加和降低死亡率的可能性(RR=1.14, 95%CI [0.91, 1.42]; 3项研究,646名受试者;中等质量证据)。由于非常质量的证据,我们不确定β-激动剂是否增加VFD(MD=-2.20, 95%CI [-3.68, -0.71]; 3项研究,646名受试者),对不良事件产生很小或没有差异导致研究药物停药(一项研究报告组间差异很小或没有,一项研究报告β-激动剂组有多个事件发生)。没有研究报告晚期全因死亡率,机械通气持续时间或FTR。

翻译备注: 

译者:梁昌昊,审校:李静、鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心)。2020年2月6日。

Tools
Information
Share/Save