De quoi est-il question ?
Plus de la moitié des femmes enceintes de jumeaux accouchent avant la 37e semaine de grossesse (prématurément), et les femmes attendant des triplés sont encore plus susceptibles d'accoucher prématurément. Les enfants nés avant terme sont plus susceptibles de mourir ou d'avoir des problèmes de santé que les enfants nés à terme. La progestérone est produite naturellement par l'organisme et on pense qu'elle contribue au maintien de la grossesse. Les médicaments qui peuvent imiter les effets de la progestérone sont appelés progestatifs et ont été administrés aux femmes dans l'espoir qu'une grossesse se poursuive jusqu'à son terme.
Depuis la publication de la mise à jour de la revue en 2019, les lecteurs sont informés que l’étude en attente de classement, El Refaie 2016, a été rétractée [El-Refaie 2021]. L’étude a été déplacée dans le tableau des études exclues et la revue a été modifiée en conséquence.
En quoi est-ce important ?
On ne sait pas si l'administration de progestatifs (par injection, par voie orale ou par suppositoires ou gels vaginaux) aux femmes souffrant de grossesses multiples pendant la grossesse est bénéfique ou risquée pour la femme et ses bébés.
Quelles données probantes avons-nous trouvées ?
Nous avons effectué une recherche de données probantes le 1er novembre 2016 et identifié 16 essais contrôlés randomisés, impliquant 4 548 femmes, à inclure dans la revue.
Dans les études où les femmes ont reçu un progestatif par injection dans le muscle, appelé 17-hydroxyprogestérone caproate (17-OHPC), par rapport à un placebo (traitement factice), plus de femmes ont accouché avant la 34e semaine de grossesse dans le groupe 17-OHPC ( données probantes de faible qualité ). Aucune différence claire n’a été observée entre les groupes concernant la probabilité de décès du bébé avant ou peu après la naissance ( données probantes de faible qualité ). Aucune étude n’a indiqué si des femmes étaient décédées ou si des bébés présentaient des problèmes de développement ou des handicaps à plus long terme. Il semble qu’il y ait peu ou pas de différence entre les femmes ayant reçu le 17-OHPC et celles ayant reçu un placebo pour d’autres critères importants, tels que l’accouchement prématuré avant 37 semaines ( données probantes de haute qualité ), l’accouchement prématuré avant 28 semaines ( données probantes de qualité modérée ), ou un poids de naissance inférieur à 2500 grammes ( données probantes de qualité modérée ). Aucun résultat pédiatrique n’a été rapporté.
Dans les études où les femmes ont reçu un progestatif vaginal, appelé progestérone vaginale, il se peut qu'il y ait peu ou pas de différence entre les femmes recevant de la progestérone ou un placebo en ce qui concerne les naissances prématurées avant 34 semaines ( données probantes de faible qualité ) ; bien qu'il y ait eu moins de naissances avant 34 semaines dans le groupe recevant de la progestérone vaginale, ce résultat peut avoir été obtenu par hasard. Le nombre de décès néonatals, survenus avant ou peu après la naissance, était similaire dans les deux groupes ( données probantes de faible qualité ). Aucune étude n’a fait état de décès maternels ni de critères de jugement à plus long terme pour les bébés. Il se peut qu’il y ait peu ou pas de différence entre les groupes recevant la progestérone vaginale et le placebo pour d’autres critères importants : naissance prématurée avant 37 semaines ( données probantes de qualité modérée ), naissance prématurée avant 28 semaines ( données probantes de faible qualité ), ou poids du nourrisson à la naissance inférieur à 2500 grammes ( données probantes de qualité modérée ). Aucun résultat pédiatrique n’a été rapporté. Pour les autres critères de jugement, nous n'avons pas constaté de différences claires entre les groupes, à l'exception des césariennes : les femmes ayant reçu de la progestérone par voie vaginale n'ont pas subi autant de césariennes que celles du groupe placebo (bien que la différence entre les groupes n'ait pas été importante (8 %)). Moins de nourrissons dont les mères avaient reçu de la progestérone par voie vaginale ont eu besoin d'une aide mécanique pour respirer.
Aucune étude n’a été identifiée concernant l’administration d’un progestatif par voie orale.
Qu’est-ce que cela signifie ?
Globalement, chez les femmes ayant une grossesse multiple, le traitement par un progestatif (qu’il soit administré par voie intramusculaire ou vaginale) ne semble pas réduire le risque de naissance prématurée ni améliorer les issues néonatales.
Les recherches futures pourraient se concentrer sur l'examen des informations relatives à chaque femme participant aux études, de manière à ce que tout ce qui est disponible sur les traitements progestatifs intramusculaires et vaginaux chez les femmes ayant une grossesse multiple puisse être considéré ensemble.
Lire le résumé complet
Les grossesses multiples constituent un facteur de risque important pour les naissances prématurées, et plus de 50 % des femmes ayant une grossesse gémellaire accoucheront avant 37 semaines de gestation. Les enfants nés avant terme ont un risque plus élevé de présenter des complications de santé graves, ce qui contribue à plus de la moitié de la mortalité périnatale globale. La progestérone, produite naturellement par l'organisme, joue un rôle essentiel dans le maintien de la grossesse, bien qu'il ne soit pas certain que l'administration de progestatifs aux femmes ayant des grossesses multiples et présentant un risque élevé d'accouchement prématuré soit efficace et sûre.
Depuis la mise à jour de la revue en 2019, les lecteurs sont informés que l’étude en attente de classification, El Refaie 2016, a été rétractée [El-Refaie 2021]. L’étude a été déplacée dans le tableau des études exclues et la revue a été modifiée en conséquence.
Objectifs
Évaluer les bénéfices et les risques liés à l’administration de progestatifs pour la prévention de l’accouchement prématuré chez les femmes ayant une grossesse multiple.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons consulté le registre Groupe Cochrane Pregnancy and Childbirth (Grossesse et Accouchement), le ClinicalTrials.gov , la plateforme internationale de registres d'essais cliniques ( ICTRP ) de l’OMS (1er novembre 2016) ainsi que les références bibliographiques des études identifiées.
Critères de sélection
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés examinant l’administration d’un progestatif, quelle que soit la voie, pour la prévention de la naissance prématurée chez les femmes avec une grossesse multiple. Nous n’avons pas inclus les études quasi-randomisées ni les essais croisés.
Recueil et analyse des données
Deux auteurs de la revue ont évalué indépendamment l’éligibilité des études identifiées, extrait les données, évalué le risque de biais et noté la qualité des données probantes.
Résultats principaux
Nous avons inclus 16 essais comparant soit la progestérone vaginale, soit le caproate de 17-hydroxyprogestérone (17-OHPC) intramusculaire (IM), à un placebo ou à l’absence de traitement, impliquant au total 4548 femmes. Le risque de biais était faible pour la majorité des études, à l’exception de trois qui présentaient un aveugle inadéquat, des pertes de suivi importantes ou les deux, ou des rapports trop incomplets pour permettre un jugement fiable. La qualité des données probantes allait de faible à élevée , avec des rétrogradations dues à l’hétérogénéité statistique, à des limites de conception dans certaines études contributrices et à l’imprécision des estimations d’effet.
1. IM 17-OHPC versus absence de traitement ou placebo
Davantage de femmes ont accouché avant 34 semaines de gestation dans le groupe 17-OHPC IM par rapport au placebo (rapport de risque (RR)] 1,54 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % 1,06 à 2,26 ; femmes = 399 ; études = 2 ; données probantes de faible qualité ). Bien que l’incidence de la mortalité périnatale ait été plus élevée dans le groupe 17-OHPC, l’estimation de l’effet était très incertaine et l’hétérogénéité entre les études élevée (RR moyen 1,45 ; IC à 95 % % 0,60 à 3,51 ; nourrissons = 3 089 ; études = 6 ; I 2 = 71 % ; données probantes de faible qualité ). Aucune étude n’a rapporté la mortalité maternelle ni les handicaps neurodéveloppementaux majeurs lors du suivi des enfants .
Aucune différence claire n’a été observée pour les autres critères maternels ou néonatals : naissance prématurée avant 37 semaines (RR 1,05 ; IC à 95 % : 0,98 à 1,13 ; femmes = 2 010 ; études = 5 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé ) ; naissance prématurée avant 28 semaines (RR 1,08 ; IC à 95 % : 0,75 à 1,55 ; femmes = 1 920 ; études = 5 ; données probantes de qualité modérée ), ou poids à la naissance < 2500 g (RR 0,99 ; IC à 95 % : 0,90 à 1,08 ; nourrissons = 4 071 ; études = 5 ; I 2 = 76 % ; données probantes de qualité modérée). Aucun résultat pédiatrique n’a été rapporté.
2. Progestérone vaginale versus absence de traitement ou placebo (selon la dose)
Aucune différence claire n’a été trouvée pour les accouchements avant 34 semaines (RR moyen 0,90 ; IC à 95 % % 0,66 à 1,23 ; femmes = 1 503 ; études = 5 ; I 2 = 36 % ; données probantes de faible qualité ). Bien qu'il semble y avoir moins de naissances avant 34 semaines dans le groupe progestérone, les IC franchissaient la ligne d'absence d'effet. L’incidence de la mortalité périnatale était plus élevée dans le groupe progestérone, mais l’estimation de l’effet demeurait incertaine (RR 1,23 ; IC à 95 % : 0,74 à 2,06 ; nourrissons = 2 287 ; études = 3 ; données probantes de faible qualité ). Aucune étude n’a rapporté la mortalité maternelle ni les handicaps neurodéveloppementaux majeurs lors du suivi des enfants .
Aucune différence claire entre les groupes n’a été constatée pour les autres critères maternels ou infantiles : naissance prématurée avant 37 semaines (RR moyen 0,97 ; IC à 95 % : 0,89 à 1,06 ; femmes = 1 597 ; études = 6 ; données probantes de qualité modérée ), naissance prématurée avant 28 semaines (RR 1,53 ; IC à 95 % : 0,79 à 2,97 ; femmes = 1 345 ; études = 3 ; données probantes de faible qualité ), ou poids de naissance du nourrisson inférieur à 2500 g (RR moyen 0,95 ; IC à 95 % : 0,84 à 1,07 ; nourrissons = 2 640 ; études = 3 ; I 2 = 66 % ; données probantes de qualité modérée ). Aucun résultat pédiatrique n’a été rapporté.
En ce qui concerne les critère de jugement secondaire, aucune différence claire entre les groupes n'a été constatée pour les autres critères maternels, à l'exception de la césarienne , pour laquelle les femmes ayant reçu de la progestérone par voie vaginale n'ont pas subi autant de césariennes que celles du groupe placebo, bien que la différence entre les groupes ne soit pas significative (8 %) (RR 0,92, IC à 95 % 0,86 à 0,98 ; femmes = 1 919 ; études = 5 ; I 2 = 0 %). Aucune différence claire entre les groupes n'a été constatée pour les critères de jugement des nourrissons, à l'exception de la ventilation mécanique , qui a été nécessaire pour moins de nourrissons dont les mères avaient reçu de la progestérone par voie vaginale (RR 0,70, IC à 95 % 0,52 à 0,94 ; nourrissons = 2 695 ; études = 4).
Conclusions des auteurs
Globalement, chez les femmes ayant une grossesse multiple, l'administration de progestatifs (soit la 17-OHPC IM, soit la progestérone vaginale) ne semble pas être associée à une réduction du risque d'accouchement prématuré ou à une amélioration des critères néonataux.
Les recherches futures pourraient se concentrer sur une méta-analyse complète des données individuelles des participantes, incluant toutes les données disponibles relatives à l'administration de 17-OHPC par voie IM et de progestérone par voie vaginale chez les femmes ayant une grossesse multiple, avant d'envisager la nécessité de mener des essais dans des sous-groupes de femmes à haut risque (par exemple, les femmes ayant une grossesse multiple et une longueur cervicale courte identifiée à l'échographie).
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Sanjana Prabhakar (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
