Les nouveaux traitements par rapport aux traitements établis dans les essais randomisés

L'assignation aléatoire à différents groupes pour comparer les effets des traitements est utilisée dans les tests objectifs afin de déterminer parmi les options de traitement laquelle est préférable. L'assignation aléatoire est seulement éthiquement acceptable, s'il existe une réelle incertitude concernant la meilleure option de traitement. Si un patient ou un prestataire de soins de santé sait déjà avec certitude quel traitement faisant partie de la comparaison est préférable celui-ci ne devrait pas accepter l'assignation aléatoire, car cela pourrait impliquer le risque d'être affecté à un traitement qu'il considère comme inférieur. Les décisions concernant la participation à des essais randomisés sont compliquées par la croyance largement répandue selon laquelle les nouveaux traitements sont inévitablement supérieurs aux traitements existants (standard). En effet, il est compréhensible que les gens aient l'espoir que cela soit véridique. Si cela était vraiment le cas, cependant, le prérequis éthique nécessitant la présence d'une incertitude ne s'appliquerait que rarement. Cette revue méthodologique Cochrane porte sur la question importante suivante : "Quelle est la probabilité que des nouveaux traitements, une fois comparés aux traitements établis dans des essais randomisés soient jugés comme supérieurs ? Quatre cohortes portant sur des essais randomisés consécutifs et publiquement financés, incluant au total 743 essais portant sur 297 744 patients, répondaient à nos critères d'inclusion dans cette revue. Nous avons trouvé que, en moyenne, les nouveaux traitements étaient très légèrement plus susceptibles d'avoir des résultats favorables par rapport aux traitements établis, à la fois en termes de critères de jugement principaux ciblés et de survie globale. En d'autres termes, lorsque des nouveaux traitements sont comparés à des traitements établis dans des essais randomisés, nous pouvons nous attendre à ce que légèrement plus de la moitié de ceux-ci se révèlent être plus efficaces, et à ce que légèrement moins de la moitié se révèlent être inférieurs aux traitements établis. Cette conclusion s'applique aux essais publiquement financés car nous n'avons pas inclus les études financées par des sponsors commerciaux dans nos analyses. Les résultats sont cohérents avec le prérequis éthique à l'assignation aléatoire – lorsque des personnes sont impliquées dans des essais randomisés, il ne doit pas être possible de prédire les résultats au préalable et il doit exister une réelle incertitude concernant la supériorité de l'un des traitements comparés dans des essais randomisés. 

Conclusions des auteurs: 

La société peut s'attendre à ce que légèrement plus de la moitié des nouveaux traitements expérimentaux se révèlent être plus efficaces que les traitements établis lorsque ceux-ci sont testés dans le cadre d'ECR, mais peu de ceux-ci seront sensiblement plus efficaces. C'est un résultat important pour les patients (car ceux-ci envisagent de participer à des ECR), les chercheurs (car ceux-ci envisagent de concevoir de nouveaux essais cliniques), et pour les bailleurs de fonds (car ceux-ci évaluent le « retour sur investissement »). Bien que nous fournissions les meilleures preuves actuelles sur la question du « taux de réussite » attendu de la part des nouveaux traitements par rapport aux traitements établis conformément aux prévisions à priori théoriques reflétant une « hypothèse d'incertitude ou d'équilibre clinique », il convient de noter que notre échantillon représente moins de 1 % de tous les essais randomisés disponibles ; par conséquent nos résultats devraient être interprétés avec prudence. En outre, notre conclusion s'applique uniquement aux essais publiquement financés car nous n'avons pas inclus les études financées par des sponsors commerciaux dans notre analyse.

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Contexte: 

La proportion de nouveaux traitements proposés jugés comme étant des « réussites » est d'importance éthique, scientifique, et publique. Nous avons étudié la fréquence des nouveaux traitements expérimentaux évalués dans des essais contrôlés randomisés (ECR) comme étant supérieurs aux traitements établis.

Objectifs: 

Notre principale question était : "En moyenne à quelle fréquence est-ce que des nouveaux traitements se révèlent plus efficaces, tout autant efficaces ou moins efficaces que les traitements établis ? En outre, nous souhaitions expliquer les résultats observés ; c'est-à-dire établir si la distribution des résultats est conforme au « besoin qu'il existe une incertitude » pour l'enrôlement dans des ECR. Nous avons également étudié l'effet du choix du comparateur (traitement actif par rapport à l'absence de traitement/placebo) sur les résultats observés.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le Cochrane Methodology Register (CMR) 2010, numéro 1 dans The Cochrane Library (recherche effectuée le 31 mars 2010) ; dans MEDLINE Ovid, de 1950 à la 2ème semaine de mars 2010 (recherche effectuée le 24 mars 2010) ; et sur EMBASE Ovid, de 1980 à la 11ème semaine de 2010 (recherche effectuée le 24 mars 2010).

Critères de sélection: 

Les études de cohortes étaient éligibles pour l'analyse si celles-ci répondaient à tous les critères suivants : (I) séries consécutives d'ECR, (ii) enregistrées après ou avant le début de l'étude, et (iii) ayant comparé des nouveaux traitements par rapport aux traitements établis chez l'homme.

Recueil et analyse des données: 

Des ECR provenant de quatre cohortes d'ECR ont répondu à tous les critères d'inclusion et ont fourni des données issues de 743 ECR portant sur 297 744 patients. Les quatre études de cohorte comprenaient des essais cliniques financés publiquement. Deux études de cohorte portaient sur l'évaluation de nouveaux traitements pour les cancers, une cohorte portait sur les troubles neurologiques, et la dernière cohorte portait sur un mélange de divers types de maladies. Nous avons utilisé des estimations par noyau de la densité, une méta-analyse et une méta-régression pour évaluer la probabilité que des nouveaux traitements soient supérieurs aux traitements établis au niveau de leur effet sur les critères de jugement principaux et sur la survie globale.

Résultats principaux: 

La distribution des effets observés était généralement symétrique au niveau de l'ampleur des différences entre les nouveaux traitements par rapport aux traitements établis. Le regroupement méta-analytique a indiqué que, en moyenne, les nouveaux traitements étaient légèrement plus favorables à la fois en termes de réduction des principaux critères de jugement (hazard ratio (HR)/rapport des cotes (RC) 0,91, intervalle de confiance à 99 % (IC) 0,88 à 0,95) et d'amélioration de la survie globale (HR 0,95, IC à 99 % 0,92 à 0,98). Aucune hétérogénéité n'a été observée dans l'analyse sur la base des critères de jugement principaux ou de la survie globale (I 2= 0 %). Les analyses par noyau de la densité étaient cohérentes avec la méta-analyse, mais celles-ci ont montré une distribution relativement symétrique des nouveaux traitements par rapport aux traitements établis indiquant une imprévisibilité dans les résultats. Ce résultat était cohérent avec l'interprétation selon laquelle les nouveaux traitements ne sont que légèrement supérieurs aux traitements établis lorsque ceux-ci sont testés dans des ECR. En outre, les méta-régressions ont démontré que les résultats sont restés stables au fil du temps et que le taux de succès des nouveaux traitements n'a pas changé au cours de la moitié du dernier siècle d'essais cliniques. Les résultats n'ont pas été significativement affectés par le choix d'un comparateur actif (traitement actif versus placebo/absence de traitement).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.