Tratamientos nuevos frente a tratamientos establecidos en ensayos aleatorizados

La asignación al azar a diferentes grupos para comparar los efectos de los tratamientos se utiliza en los estudios imparciales para determinar cuál de las opciones terapéuticas es preferible. Sin embargo, la asignación al azar sólo es ética si existe un verdadero desconocimiento sobre cuál de las opciones es preferible. Si un paciente o su profesional sanitario están seguros de cuál de los tratamientos que se comparan es preferible, no deben aceptar la asignación aleatoria, porque esto implicaría el riesgo de que se les asigne un tratamiento que consideren inferior. Las decisiones sobre la participación en ensayos aleatorizados son más difíciles debido a la creencia generalizada de que los nuevos tratamientos deben ser inevitablemente superiores a los existentes (estándar). De hecho, es comprensible que las personas esperen que así sea. Sin embargo, si esto fuera realmente así, a menudo no se aplicaría la precondición ética de la incertidumbre. Esta revisión metodológica Cochrane aborda esta importante cuestión: "¿Cuál es la probabilidad de que los tratamientos nuevos, que se comparan con los establecidos en ensayos aleatorizados, demuestren ser superiores?" Cuatro cohortes de ensayos aleatorizados consecutivas, financiadas con fondos públicos, que en total incluyeron 743 ensayos que reclutaron a 297 744 pacientes, cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión. Se observó que, de media, los tratamientos nuevos tenían una probabilidad muy ligeramente mayor de obtener resultados favorables que los tratamientos establecidos, tanto con respecto a los desenlaces principales previstos como a la supervivencia general. En otras palabras, cuando se comparan los tratamientos nuevos con los establecidos en ensayos aleatorizados, se puede esperar que algo más de la mitad resulten ser mejores y algo menos de la mitad resulten ser peores que los tratamientos establecidos. Esta conclusión se aplica a los ensayos financiados con fondos públicos, ya que en el análisis no se incluyeron los estudios financiados por patrocinadores comerciales. Los resultados son consistentes con las condiciones éticas previas a la asignación aleatoria: cuando las personas participan en ensayos aleatorizados, los resultados no se pueden predecir de antemano, ya que existe una auténtica incertidumbre sobre cuál de los tratamientos que se comparan en los ensayos aleatorizados resultará ser superior.

Conclusiones de los autores: 

Cabe esperar que algo más de la mitad de los tratamientos nuevos experimentales resulten ser mejores que los tratamientos establecidos cuando se analicen en ECA, pero pocos serán considerablemente mejores. Se trata de un hallazgo importante para los pacientes (al considerar la participación en ECA), los investigadores (al planificar el diseño de los nuevos ensayos) y los patrocinadores (al evaluar la "rentabilidad de la inversión"). Aunque se proporcionó la mejor evidencia actual sobre la cuestión de la "tasa de éxito" esperada de los tratamientos nuevos versus los establecidos, consistente con las predicciones teóricas a priori que reflejan la "hipótesis de la incertidumbre o de la equiponderación", se debe tener en cuenta que la muestra de esta revisión representa menos del 1% de todos los ensayos aleatorizados disponibles; por lo tanto, se debe tener la debida precaución en la interpretación de los resultados aquí expuestos. Además, la conclusión de esta revisión se aplica sólo a los ensayos financiados con fondos públicos, ya que en el análisis no se incluyeron los estudios financiados por patrocinadores comerciales.

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Antecedentes: 

La proporción de tratamientos nuevos propuestos que tienen "éxito" tiene importancia ética, científica y pública. Se investigó con qué frecuencia los tratamientos nuevos experimentales evaluados en ensayos controlados aleatorizados (ECA) son superiores a los tratamientos establecidos.

Objetivos: 

La pregunta principal fue: "De media, ¿con qué frecuencia los tratamientos nuevos son más eficaces, igual de eficaces o menos eficaces que los tratamientos establecidos?" Además, se querían explicar los resultados observados, es decir, si la distribución observada de los desenlaces es consistente con el "requisito de incertidumbre" para el reclutamiento en los ECA. También se investigó el efecto de la elección del comparador (activo versus ningún tratamiento/placebo) sobre los resultados observados.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro del Grupo Cochrane de Metodología (CMR) (Cochrane Methodology Group) 2010, número 1 en La Biblioteca Cochrane (búsqueda 31 de marzo de 2010); MEDLINE Ovid 1950 hasta marzo semana 2 de 2010 (búsqueda 24 de marzo de 2010); y EMBASE Ovid 1980 hasta 2010 semana 11 (búsqueda 24 de marzo de 2010).

Criterios de selección: 

Las cohortes de estudios fueron elegibles para el análisis si cumplían todos los criterios siguientes (i) series consecutivas de ECA, (ii) registradas al inicio del estudio o antes del inicio, y (iii) comparaban tratamientos nuevos frente a tratamientos establecidos en humanos.

Obtención y análisis de los datos: 

Los ECA de cuatro cohortes de ECA cumplieron todos los criterios de inclusión y proporcionaron datos de 743 ECA con 297 744 pacientes. Las cuatro cohortes consistían en ensayos financiados con fondos públicos. Dos cohortes incluían evaluaciones de nuevos tratamientos para el cáncer, una para trastornos neurológicos y otra para tipos combinados de enfermedades. Se utilizó la estimación de la densidad del núcleo, el metanálisis y la metarregresión para evaluar la probabilidad de que los tratamientos nuevos sean superiores a los establecidos en su efecto sobre los desenlaces principales y la supervivencia general.

Resultados principales: 

La distribución de los efectos observados en general fue simétrica en cuanto al tamaño de la diferencia entre los tratamientos nuevos y los establecidos. La agrupación metanalítica indicó que, de media, los tratamientos nuevos eran ligeramente más favorables tanto con respecto a su efecto sobre la reducción de los desenlaces principales (cociente de riesgos instantáneos [CRI]/odds ratio [OR] 0,91; intervalo de confianza [IC] del 99%: 0,88 a 0,95) como a la mejoría de la supervivencia general (CRI 0,95; IC del 99%: 0,92 a 0,98). No se observó heterogeneidad en el análisis sobre la base de los desenlaces principales o la supervivencia general (I2 = 0%). El análisis de la densidad del núcleo fue consistente con el metanálisis, pero mostró una distribución bastante simétrica de los tratamientos nuevos versus los establecidos, lo que indica la impredecibilidad de los resultados. Esto fue consistente con la interpretación de que los tratamientos nuevos son sólo ligeramente superiores a los tratamientos establecidos cuando se prueban en ECA. Además, la metarregresión demostró que los resultados se han mantenido estables a lo largo del tiempo y que la tasa de éxito de los tratamientos nuevos no ha cambiado en el último medio siglo de ensayos clínicos. Los resultados no se vieron significativamente afectados por la elección del comparador (activo versus placebo/ningún tratamiento).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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