Principaux messages
- La perfusion par machine à froid améliore la transplantation hépatique par rapport à la technique standard de la glacière.
- La perfusion par machine chaude ne semble pas présenter ces bénéfices, mais pourrait permettre la transplantation de foies donnés qui ne seraient pas utilisés autrement.
Quelle est la question ?
La transplantation hépatique est la seule chance de guérison pour des milliers de personnes souffrant d'une insuffisance hépatique ou d'un cancer du foie avancé. Ces deux pathologies sont de plus en plus fréquentes dans le monde. Il en résulte un déséquilibre entre le nombre de personnes ayant besoin d'un nouveau foie et le nombre de foies de qualité qui sont donnés. De plus en plus, les chirurgiens sont amenés à transplanter des foies qui pourraient être considérés comme « sous-optimaux ». S'il est préférable de recevoir l'un de ces foies plutôt que de rester sur la liste d'attente de transplantation, les critères de jugement sont moins bons qu'avec des organes optimaux. De nombreuses personnes font des recherches sur les machines de perfusion qui pompent un liquide contenant de l'oxygène et des nutriments à travers le foie pendant la période entre la mort du donneur et l'implantation du foie. Ces machines de perfusion varient de plusieurs façons, y compris la température à laquelle elles maintiennent l'organe.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu savoir laquelle de ces techniques est la meilleure pour améliorer la qualité des foies donnés.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons effectué une recherche rigoureuse des essais cliniques comparant les machines de perfusion. Nous avons prévu d'inclure des essais comparant les machines de perfusion entre elles ou avec la conservation standard en glacière. Nos critères de jugement principaux étaient le décès, la qualité de vie et les effets secondaires graves (événements indésirables graves). Nous avons également étudié les critères de jugement secondaires concernant la durée de vie du foie transplanté, les lésions des voies biliaires (minces tubes qui vont du foie à l'intestin grêle) et la proportion de foies donnés qui ont pu être transplantés.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé six essais portant sur 854 receveurs de greffe à partir de 1124 foies donnés.
Principaux résultats
Aucun appareil n'a permis de réduire le nombre de décès, et aucun essai n'a porté sur la qualité de vie. Comparée à la technique standard de la glacière, la perfusion par machine à froid a amélioré la survie du foie, réduit le nombre d'événements indésirables graves et les lésions des voies biliaires. La perfusion par machine chaude avec de l'oxygène n'a pas eu ces bénéfices. La perfusion par machine chaude semble augmenter la proportion de foies donnés qui peuvent être transplantés, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour en comprendre les raisons.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons trouvé un nombre limité d'essais, dont certains étaient de qualité variable. Les données rapportées étaient également insuffisantes pour toutes les analyses prévues. Aucun des essais n'a porté sur une technique de perfusion mécanique appliquée au donneur avant le prélèvement des organes (appelée perfusion régionale normothermique).
Ces données probantes sont-elles à jour ?
La revue inclut des études publiées jusqu'au 10 janvier 2023.
Dans les situations où la décision a été prise de transplanter un foie donné après la mort circulatoire ou donné après la mort cérébrale, la perfusion hypothermique oxygénée (HOPE) en fin d'ischémie fournira des critères de jugement cliniques supérieurs par rapport à la conservation statique hypothermique (CSH) seule. Plus précisément, la survie du greffon est améliorée (données probantes d’un niveau de confiance élevé), les événements indésirables graves sont réduits (données probantes d’un niveau de confiance modéré) et, chez les donneurs après un décès circulatoire, les complications ischémiques biliaires cliniquement pertinentes sont réduites (données probantes d’un niveau de confiance élevé). Il n'existe pas de données probantes indiquant que la machine de perfusion normothermique (MPN) présente les mêmes bénéfices que la CSH en termes de critères de jugement cliniques. La MPN semble améliorer l'utilisation des greffons qui seraient autrement éliminés avec la CSH ; cependant, les raisons de ce phénomène et la question de savoir si cet effet est spécifique à la MPN ne sont pas claires. D'autres études sur les critères de viabilité et l'utilisation de la MPN, ainsi que des essais comparatifs avec d'autres technologies de perfusion sont nécessaires.
Dans le cadre du don après transplantation en cas de mort circulatoire, d'autres essais sont nécessaires pour évaluer l'effet de ces méthodes de perfusion machine ex situ par rapport à la perfusion régionale normothermique, ou en combinaison avec celle-ci.
La transplantation hépatique est la seule chance de guérison pour les personnes souffrant d'une maladie hépatique en phase terminale et pour certaines personnes atteintes d'un cancer du foie avancé ou d'une insuffisance hépatique aiguë. L'augmentation de la prévalence de ces pathologies stimule la demande et rend nécessaire l'utilisation croissante de foies donnés, traditionnellement considérés comme sous-optimaux. Plusieurs nouvelles technologies de préservation de la perfusion ont été mises au point pour tenter d'atténuer certains des effets délétères d'ischémie reperfusion. La technologie de perfusion mécanique vise à améliorer la qualité des organes, et donc les critères de jugement chez les receveurs de foies sous-optimaux par rapport à la conservation statique hypothermique (CSH ; glacière).
Évaluer les effets de différentes méthodes de perfusion mécanique (y compris la perfusion hypothermique oxygénée (HOPE), la machine de perfusion normothermique (MPN), le réchauffement oxygéné contrôlé et la perfusion régionale normothermique) l'une par rapport à l'autre ou par rapport à la conservation statique hypothermique (CSH) chez les personnes subissant une transplantation hépatique.
Nous avons utilisé les méthodes de recherche standards et exhaustives de Cochrane. La dernière date de recherche était le 10 janvier 2023.
Nous avons inclus des essais cliniques randomisés qui comparaient différentes méthodes de perfusion mécanique, soit entre elles, soit avec la CSH. Les études comparant HOPE via l'artère hépatique et la veine porte, ou via la veine porte uniquement, ont été regroupées. Le protocole précisait qu'il était également prévu d'inclure des études quasi randomisées afin d'évaluer les risques liés au traitement.
Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane. Nos critères de jugement principaux étaient 1. la survie globale des participants, 2. la qualité de vie et 3. les événements indésirables graves. Les critères de jugement secondaires sont : 4. la survie du greffon, 5. les complications ischémiques biliaires, 6. la non-fonction primaire du greffon, 7. la fonction précoce de l'allogreffe, 8. les événements indésirables non graves, 9. l'utilisation du greffon et 10. la libération des transaminases au cours de la première semaine post-transplantation. Nous avons évalué les biais à l'aide de l'outil RoB 2 de Cochrane et utilisé GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Nous avons inclus sept essais randomisés (1024 greffés sur 1301 foies randomisés/inclus). Tous les essais étaient des essais parallèles à deux groupes ; quatre d'entre eux comparaient HOPE à CSH, et trois comparaient MPN à CSH. Aucun essai n'a utilisé la perfusion régionale normothermique.
En comparaison avec le CSH, il n'était pas certain que la survie globale des participants soit améliorée avec HOPE (rapport des risques instantanés (hazard ratio, HR) 0,91, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,42 à 1,98 ; P = 0.81, I 2 = 0 % ; 4 essais, 482 receveurs ; données probantes d’un niveau de confiance faible en raison de l'imprécision due au faible nombre d'événements) ou le MPN (HR 1,08, IC à 95 % 0,31 à 3,80 ; P = 0,90 ; 1 essai, 222 receveurs ; données probantes d’un niveau de confiance très faible en raison de l'imprécision et du risque de biais).
Aucun essai n'a rapporté la qualité de vie.
Comparé à la CSH seule, HOPE a été associée à une amélioration des critères de jugement cliniques pertinents suivants : survie du greffon (HR 0,45, IC à 95 % 0,23 à 0,87 ; P = 0,02, I 2 = 0% ; 4 essais, 482 receveurs ; données probantes d’un niveau de confiance élevé), événements indésirables graves dans les foies donnés à la suite d'un décès du tronc cérébral selon des critères étendus (RC 0,45, IC à 95 % 0,22 à 0,91 ; P = 0,03, I 2 = 0 % ; 2 essais, 156 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et la cholangiopathie ischémique cliniquement significative chez les receveurs de foie donné après un décès circulatoire (RC 0,31, IC à 95 % 0,11 à 0,92 ; P = 0,03 ; 1 essai, 156 receveurs ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). En revanche, la MPN n'a été associée à l'amélioration d'aucun de ces critères de jugement cliniques. La MPN a été associée à une meilleure utilisation par rapport à la CSH (un essai a révélé un taux de rejet d'organes inférieur de 50 % ; P = 0,008), mais les raisons sous-jacentes à cet effet ne sont pas connues.
Nous avons identifié 11 études en cours portant sur les technologies de perfusion mécanique.
Post-édition effectuée par Farah Noureddine et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr