Comment les inhalateurs sont-ils utilisés pour la prise en charge de l'asthme ?
La prise en charge de l'asthme implique une série de thérapies par étapes en fonction de la gravité de la maladie. Le traitement initial commence généralement par un traitement par inhalateur à courte durée d'action selon les besoins (étape 1), et un corticoïde inhalé quotidien à faible ou moyenne dose est ajouté pour un meilleur contrôle de l'asthme si nécessaire (étape 2). Par la suite, un bronchodilatateur connu sous le nom de bêta2-agonistes à longue durée d'action (BALA), qui provoque l'expansion et la relaxation des voies respiratoires afin de réduire les difficultés respiratoires, est généralement ajouté aux stéroïdes inhalés si nécessaire (étapes 3 et 4).
Quelles sont les options lorsque l'asthme n'est pas contrôlé par une combinaison de stéroïdes inhalés et de BALA ?
Les lignes directrices actuelles recommandent d'augmenter la dose de stéroïdes inhalés ou d'ajouter un autre bronchodilatateur appelé antagoniste muscarinique à longue durée d'action (AMLA), (c'est-à-dire une trithérapie inhalée) (étape 5), lorsque l'asthme n'est pas contrôlé par des stéroïdes inhalés à dose moyenne et une bithérapie inhalée de BALA.
Quelles réponses avons-nous apporté à cette problématique ?
Nous avons recueilli et analysé les données de 17 études, incluant un total de 17 161 adolescents et adultes souffrant d'asthme non contrôlé, en utilisant une méthode spéciale appelée méta-analyse en réseau, qui nous a permis de comparer simultanément plusieurs groupes d'inhalateurs.
Qu’avons-nous trouvé ?
La trithérapie inhalée (c'est-à-dire stéroïdes inhalés + BALA + AMLA) réduit les poussées d'asthme, mais pas les hospitalisations liées à l'asthme. La trithérapie à dose élevée, et non la trithérapie à dose moyenne, est probablement mieux tolérée en raison de ses effets secondaires moindres que la bithérapie inhalée (c'est-à-dire stéroïdes inhalés + BALA).
La trithérapie pourrait améliorer les scores de symptômes et de qualité de vie par rapport à la bithérapie, mais pas suffisamment pour être perçue par les personnes qui la suivent.
Il est peu probable que des corticoïdes inhalés à dose plus élevée que la dose moyenne dans le cadre d'une bithérapie inhalée entraînent un bénéfice ou un risque supplémentaire.
Conclusions
La trithérapie inhalée, en particulier les formulations à dose élevée, réduit les poussées d'asthme et est probablement mieux tolérée en raison d'effets secondaires moindres que la bithérapie.
La trithérapie inhalée pourrait ou non améliorer les symptômes ou la qualité de vie par rapport à la bithérapie.
L'augmentation de la puissance des stéroïdes inhalés, de la dose moyenne à la dose élevée, est probablement bénéfique dans le cadre d'une trithérapie inhalée, mais probablement pas dans le cadre d'une bithérapie.
Les immuno-modulateurs, qui sont des médicaments injectables, ou d'autres options pourraient être envisagés si les symptômes de l'asthme ne sont pas bien contrôlés ou pour les personnes nécessitant des hospitalisations liées à l'asthme malgré une bithérapie inhalée à dose moyenne.
Les trithérapies à dose moyenne et à dose élevée réduisent les exacerbations d'asthme nécessitant des stéroïdes, mais pas les hospitalisations liées à l'asthme, par rapport aux corticostéroïdes inhalés (CSI) associés aux bêta2-agonistes à longue durée d'action (BALA) à dose moyenne, en particulier chez les personnes ayant des antécédents d'exacerbations d'asthme au cours de l'année précédente. La trithérapie à dose élevée est probablement supérieure à la trithérapie à dose moyenne pour réduire les exacerbations d'asthme nécessitant des stéroïdes.
Il est peu probable que la trithérapie entraîne une amélioration cliniquement significative des symptômes ou de la qualité de vie par rapport à la bithérapie, compte tenu de la différence minimale cliniquement importante (DMCI).
La trithérapie à dose élevée, mais pas la trithérapie à dose moyenne, entraîne une réduction des événements indésirables (EI) toutes causes confondues et réduit probablement les abandons dus aux EI par rapport aux CSI/BALA à dose moyenne. La trithérapie n'entraîne que peu ou pas de différence dans les EIG toutes causes confondues ou liés à l'asthme par rapport à la bithérapie.
Il est peu probable que les CSI/BALA à dose élevée présentent des bénéfices ou des risques significatifs par rapport aux CSI/BALA à dose moyenne.
Bien que la tolérance à long terme des CSI/BALA à dose élevée plutôt que des CSI/BALA à dose moyenne reste à démontrer étant donné que la durée médiane des études incluses était de six mois.
Les résultats ci-dessus pourraient aider à décider d'une option de traitement lorsque l'asthme n'est pas contrôlé par le CSI/BALA à dose moyenne.
Les recommandations actuelles préconisent d'augmenter la dose de corticostéroïdes inhalés (CSI) ou d'ajouter un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (AMLA) lorsque l'asthme n'est pas contrôlé par une association CSI/bêta2-agoniste à longue durée d'action (BALA) à dose moyenne.
Évaluer l'efficacité et la tolérance des bithérapies (CSI/BALA) et des trithérapies (CSI/AMLA/BALA) comparées entre elles et à des doses variables de CSI chez des adolescents et des adultes souffrant d'asthme non contrôlé.
Nous avons recherché dans plusieurs bases de données des essais contrôlés randomisés (ECR) préenregistrés d'une durée d'étude d'au moins 12 semaines entre 2008 et le 18 février 2022.
Nous avons recherché des études, incluant des adolescents et des adultes souffrant d'asthme non contrôlé qui avaient été traités par CSI/BALA à dose moyenne ou qui étaient éligibles pour ce traitement, comparant les bithérapies et les trithérapies. Nous avons exclu les ECR en grappes et les ECR croisés.
Nous avons effectué une revue systématique et une méta-analyse en réseau selon le protocole publié précédemment. Nous avons utilisé le flux de travail Screen4ME de Cochrane pour évaluer les résultats de la recherche et le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour évaluer le niveau de confiance des données probantes. Le critère de jugement principal était les exacerbations d'asthme nécessitant des stéroïdes et les hospitalisations liées à l'asthme (exacerbations modérées à sévères et sévères).
Nous avons inclus 17 161 patients souffrant d'asthme non contrôlé provenant de 17 études (durée médiane de 26 semaines ; âge moyen de 49.1 ans ; hommes 40 % ; blancs 81 % ; volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) moyen 1.9 litres et 61 % prédit). La qualité des études incluses était généralement bonne, à l'exception de certains critères de jugement dans quelques études en raison de taux d'attrition élevés.
Les trithérapies à dose moyenne et à dose élevée réduisent les exacerbations de l'asthme nécessitant des stéroïdes (rapport des risques instantanés (hazard ratio, HR) 0.84 [intervalle de crédibilité (ICr) à 95 % 0.71 à 0.99] et 0.69 [0.58 à 0.82], respectivement) (données probantes d’un niveau de confiance élevé), mais pas les hospitalisations liées à l'asthme, par rapport aux CSI/BALA à dose moyenne.
La trithérapie à dose élevée réduit probablement les exacerbations d'asthme nécessitant des stéroïdes par rapport à la trithérapie à dose moyenne (HR 0.83 [ICr à 95 % 0.69 à 0.996], [niveau de confiance modéré]). Les analyses de sous-groupes suggèrent que la réduction des exacerbations nécessitant des stéroïdes associée aux trithérapies ne pourrait concerner que les personnes ayant des antécédents d'exacerbations de l'asthme au cours de l'année précédente, mais pas celles qui n'en ont pas.
La trithérapie à dose élevée, mais pas la trithérapie à dose moyenne, entraîne une réduction des événements indésirables (EI) toutes causes confondues et réduit probablement les abandons dus aux EI par rapport aux CSI/BALA à dose moyenne (rapport des cotes (RC) 0.79 [ICr à 95 % 0.69 à 0.90], [niveau de confiance élevé] et 0,50 [ICr à 95 % 0.30 à 0.84], [niveau de confiance modéré], respectivement). La trithérapie entraîne peu ou pas de différence dans les événements indésirables graves (EIG), toutes causes confondues ou liés à l'asthme, par rapport à la bithérapie (niveau de confiance élevé).
Les données probantes suggèrent que la trithérapie n'entraîne que peu ou pas de différence cliniquement importante en termes de symptômes ou de qualité de vie par rapport à la bithérapie, compte tenu de la différence minimale cliniquement importante (DMCI), et qu'il est peu probable que les CSI/BALA à dose élevée entraînent un bénéfice ou un préjudice significatif par rapport aux CSI/BALA à dose moyenne.
Post-édition effectuée par Farah Noureddine et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr