چگونه از داروهای استنشاقی برای مدیریت آسم استفاده می‌شود؟
مدیریت بالینی آسم دربرگیرنده مجموعه‌ای است از درمان‌های گام-به-گام بسته به شدت بیماری. درمان اولیه معمولا با درمان کوتاه-اثر استنشاقی در مواقع نیاز شروع می‌شود (مرحله 1)، و در صورت نیاز روزانه یک استروئید استنشاقی با دوز کم تا متوسط برای کنترل بهتر آسم افزوده می‌شود (مرحله 2). متعاقبا، در صورت نیاز، یک برونکودیلاتور تحت عنوان آگونیست بتا2-آگونیست طولانی -اثر (LABA) که باعث می‌شود مجاری تنفسی منبسط و شل شده و دشواری تنفس کاهش یابد، معمولا به استروئیدهای استنشاقی افزوده می‌شوند (مرحله 3 و 4).
هنگامی که آسم با ترکیبی از استروئیدهای استنشاقی و LABA کنترل نمی‌شود، چه گزینه‌های درمانی وجود دارند؟
هنگامی که آسم با دوز متوسط استروئیدهای استنشاقی و LABA دو-گانه کنترل نمی‌شود، دستورالعمل‌های فعلی توصیه می‌کنند که دوز بالاتری از استروئیدهای استنشاقی یا افزودن برونکودیلاتور دیگری تحت عنوان آنتاگونیست موسکارینی طولانی-اثر (LAMA)، (یعنی درمان سه-گانه استنشاقی) (مرحله 5)، استفاده شود.
ما چطور به این سوال پاسخ دادیم؟
داده‌ها را از 17 مطالعه، شامل 17,161 نوجوان و بزرگسال مبتلا به آسم کنترل‌نشده، با استفاده از روش خاصی به نام متاآنالیز شبکه‌ای، جمع‌آوری و آنالیز کردیم که به ما امکان می‌دهد به‌طور هم‌زمان چند گروه استنشاقی را با هم مقایسه کنیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
درمان استنشاقی سه-گانه (یعنی استروئیدهای استنشاقی + LABA + LAMA) باعث کاهش تشدید حملات آسم می‌شود، اما بستری شدن در بیمارستان مربوط به آسم را کاهش نمی‌دهد. درمان سه-گانه با دوز بالا، اما نه درمان سه-گانه با دوز متوسط، در مقایسه با درمان استنشاقی دو-گانه (یعنی استروئیدهای استنشاقی + LABA)، احتمالا به دلیل عوارض جانبی کمتر بهتر تحمل می‌شود.
درمان سه-گانه ممکن است نمرات نشانه و کیفیت زندگی را در مقایسه با درمان دو-گانه بهبود بخشد، اما به اندازه‌ای نیست که توسط افرادی که تحت درمان هستند احساس شود.
بعید است که استروئیدهای استنشاقی با دوز بالاتر از دوز متوسط در درمان استنشاقی دو-گانه منجر به مزیت یا ضرر بیشتر شوند.
نتیجه‌گیری‌ها
درمان استنشاقی سه-گانه، به ویژه فرمولاسیون‌های با دوز بالا، حملات شعله‌ور شدن آسم را کاهش داده و به دلیل عوارض جانبی کمتر در مقایسه با درمان دو-گانه، احتمالا بهتر تحمل می‌شود.
درمان استنشاقی سه-گانه ممکن است نشانه‌ها یا کیفیت زندگی را در مقایسه با درمان دو-گانه بهبود بخشد یا خیر.
افزایش قدرت استروئیدهای استنشاقی از دوز متوسط به دوز بالا احتمالا در درمان استنشاقی سه-گانه مفید است اما احتمالا در درمان دو-گانه اینگونه نیست.
اگر نشانه‌های آسم به خوبی کنترل نشوند یا برای افراد نیازمند به بستری شدن در بیمارستان مرتبط با آسم، علی‌رغم اینکه تحت درمان استنشاقی با دوز متوسط هستند، تعدیل‌کننده‌های سیستم ایمنی، که داروهای تزریقی هستند، یا گزینه‌های دیگر ممکن است در نظر گرفته شوند.
درمان‌های سه-گانه با دوز متوسط و HD، حملات تشدید آسم نیاز به دریافت استروئید را کاهش داده، اما بستری‌های مرتبط با آسم را در بیمارستان در مقایسه با MD-ICS/LABA به‌ویژه در کسانی که سابقه تشدید آسم در سال قبل داشتند، کاهش می‌دهند. درمان سه-گانه با دوز بالا احتمالا نسبت به درمان سه-گانه MD در کاهش تشدید حملات آسم نیازمند استروئید برتری دارد.
درمان سه-گانه بعید است در مقایسه با درمان دو-گانه با در نظر گرفتن MCIDها منجر به بهبود معنی‌دار بالینی در نشانه‌ها یا کیفیت زندگی شود.
درمان سه-گانه با دوز بالا، اما نه سه-گانه MD، در مقایسه با MD-ICS/LABA منجر به کاهش AEها با هر علتی شده و احتمالا موارد خروج از مطالعه را به دلیل AEها کاهش می‌دهد. درمان سه-گانه در مقایسه با درمان دو-گانه تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در SAEها به هر علتی یا مرتبط با آسم بر جای می‌گذارد.
بعید است که HD-ICS/LABA در مقایسه با MD-ICS/LABA منفعت یا آسیب قابل‌توجهی داشته باشد، اگرچه با توجه به اینکه میانگین طول دوره مطالعات گنجانده‌شده شش ماه بود، ایمنی طولانی-مدت دوز بالاتر نسبت به MD-
ICS باید نشان داده شود.
زمانی که آسم با MD-ICS/LABA کنترل نمی‌شود، یافته‌های فوق ممکن است به تصمیم‌یری در مورد انتخاب گزینه درمانی کمک کنند.
زمانی که آسم با ترکیبی از دوز متوسط (medium-dose; MD) کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroid; ICS) /بتا2-آگونیست طولانی-اثر (long-acting beta2-agonist; LABA) کنترل نمی‌شود، دستورالعمل‌های فعلی مصرف دوز بالاتر ICS یا افزودن یک آنتاگونیست موسکارینی طولانی-اثر (long-acting muscarinic antagonist; LAMA) را توصیه می‌کنند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان‌های دو-گانه (ICS/LABA) و سه-گانه (ICS/LABA/LAMA) در مقایسه با یکدیگر و با دوزهای مختلف ICS در نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به آسم کنترل‌نشده.
بانک‌های اطلاعاتی متعددی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از پیش ثبت‌شده با حداقل 12 هفته طول دوره از 2008 تا 18 فوریه 2022 جست‌وجو کردیم.
به دنبال مطالعاتی، شامل نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به آسم کنترل‌نشده بودیم که تحت درمان با MD-ICS/LABA قرار گرفته یا واجد شرایط آن بودند، و درمان‌های دو-گانه و سه-گانه را مقایسه کردند. RCTهای خوشه‌ای (cluster) و متقاطع (cross-over) را از مرور خارج کردیم.
یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز شبکه‌ای را طبق پروتکل منتشر شده قبلی انجام دادیم. از گردش کار Cochrane’s Screen4ME برای ارزیابی نتایج جست‌وجو و رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. پیامد اولیه، تشدید حملات آسم نیازمند به دریافت استروئید و بستری شدن مرتبط با آسم (تشدید متوسط تا شدید و شدید حملات) بود.
ما 17,161 بیمار مبتلا به آسم کنترل‌نشده را از 17 مطالعه وارد کردیم (میانه (median) دوره مطالعه: 26 هفته؛ میانگین سنی: 49.1 سال؛ مرد: 40%؛ سفیدپوست: 81%؛ میانگین حجم بازدمی اجباری در 1 ثانیه (MEF 1): 1.9 لیتر و 61% پیش‌بینی شده). کیفیت مطالعات وارد شده به‌طور کلی خوب بود، به جز برای برخی از پیامدها در چند مطالعه به دلیل نرخ بالای ریزش نمونه (attrition).
درمان‌های سه-گانه با دوز متوسط (MD) و دوز بالا (high-dose; HD) در مقایسه با MD-ICS/LABA، تشدید آسم نیاز به دریافت استروئید را کاهش می‌دهند (به ترتیب، نسبت خطر (HR): 0.84؛ [95% فاصله معتبر (CrI): 0.71 تا 0.99] و 0.69 [0.58 تا 0.82]، (شواهد با قطعیت بالا)، اما تاثیری بر بستری شدن مرتبط با آسم نداشتند.
درمان سه-گانه با دوز بالا احتمالا تشدید آسم نیاز به دریافت استروئید را در مقایسه با درمان سه-گانه MD کاهش می‌دهد (HR: 0.83؛ [95% CrI؛ 0.69 تا 0.996]، [قطعیت متوسط]). آنالیزهای زیر-گروه نشان می‌دهد که کاهش در تشدیدهای حملات نیاز به دریافت استروئید مرتبط با درمان‌های سه-گانه ممکن است فقط برای کسانی باشد که سابقه تشدید آسم را در سال گذشته داشته‌اند، اما نه برای کسانی که سابقه تشدید حملات را نمی‌دهند.
درمان سه-گانه دوز بالا، اما نه سه-گانه MD در مقایسه با MD-ICS/LABA منجر به کاهش عوارض جانبی (adverse events; AEs) به هر علتی شده و احتمالا خروج بیماران را از مطالعه به دلیل AEs کاهش می‌دهد (به ترتیب، نسبت شانس (OR): 0.79؛ [95% CrI؛ 0.69 تا 0.90]، [قطعیت بالا] و 0.50 [95% CrI؛ 0.30 تا 0.84]، [قطعیت متوسط]). درمان سه-گانه در مقایسه با درمان دو-گانه تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارض جانبی جدی ناشی از هر علتی یا مرتبط با آسم ایجاد می‌کند (قطعیت بالا).
شواهد حاکی از آن است که درمان سه-گانه در مقایسه با درمان دو-گانه و با در نظر گرفتن حداقل تفاوت‌های بالینی مهم (minimal clinically important differences; MCIDs) تفاوت مهمی را در نشانه‌های بیماری یا کیفیت زندگی ایجاد نمی‌کند و بعید است HD-ICS/LABA در مقایسه با MD-ICS/LABA منجر به منفعت یا آسیب قابل‌توجهی شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.