Principaux messages
- Dans cette revue, nous avons utilisé la méta-analyse en réseau (MAR), un outil relativement nouveau qui permet des comparaisons entre toutes les options de traitement pertinentes, y compris celles qui n'ont pas été directement comparées entre elles lors d'essais cliniques antérieurs.
- La MAR a permis d'ajouter une petite quantité d'informations aux données existantes, notamment en comparant les effets de différentes doses de corticostéroïdes pour la prévention de la dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) chez les enfants nés prématurément.
- La manière optimale d'administrer les corticostéroïdes reste inconnue, car il n'y a pas suffisamment de données probantes sur les critères de jugement risqués à long terme pour guider pleinement la prise de décision.
Qu'est-ce que la DBP ?
Les enfants nés très prématurément peuvent développer des lésions pulmonaires connues sous le nom de dysplasie broncho-pulmonaire (DBP), qui peuvent avoir des risques graves et durables.
Comment prévenir la DBP ?
Les médicaments anti-inflammatoires connus sous le nom de corticostéroïdes peuvent réduire le développement de la DBP grâce à leurs propriétés anti-inflammatoires, mais ils présentent également leurs propres risques potentiels. Le plan de traitement optimal par corticostéroïdes pour équilibrer ces bénéfices et ces risques est inconnu, y compris le type de corticostéroïde (les options comprennent la dexaméthasone et l'hydrocortisone), la dose de corticostéroïde et l'âge auquel il faut commencer le traitement.
Que voulions-nous découvrir ?
Dans cette revue, nous avons voulu comparer les bénéfices et les risques de différents schémas de traitement aux corticostéroïdes (le type de corticostéroïde, la dose et le moment) administrés aux prématurés par voie systémique, c'est-à-dire par la veine.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons inclus les essais qui évaluaient le traitement par corticostéroïdes chez les nourrissons nés prématurément et présentant un risque de développement de DBP, et nous avons rapporté l'une des mesures de critères de jugement prédéfinies. Nous avons inclus 59 études, portant sur 6441 nourrissons, dans nos analyses. Nous avons choisi de comparer séparément les traitements par corticostéroïdes précoces (avant sept jours après la naissance) et tardifs (sept jours ou plus après la naissance), car ces traitements s'adressent probablement à des populations de patients différentes.
Qu’avons-nous trouvé ?
Parmi les nombreux schémas de traitement aux corticostéroïdes que nous avons comparés pour traiter les enfants nés prématurément, deux schémas différents semblent être les plus bénéfiques pour aider les enfants à survivre sans développer de DBP :
- un traitement commençant tardivement, après 7 jours de vie, avec une dose plus élevée de dexaméthasone (égale ou supérieure à 4 mg/kg de poids corporel) ;
- un traitement précoce, avant 7 jours de vie, avec une dose modérée de dexaméthasone (supérieure ou égale à 2 mg/kg mais inférieure à 4 mg/kg de poids corporel).
D'autres études sont nécessaires pour comparer ces différents traitements et examiner leurs effets à long terme.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Le niveau de confiance des données probantes était généralement faible.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Nous avons recherché des données probantes jusqu'en février 2022.
Bien qu'un traitement précoce par la dexaméthasone à dose modérée ou un traitement tardif par la dexaméthasone à dose élevée puisse avoir les meilleurs effets sur la survie sans dysplasie broncho-pulmonaire, le niveau de confiance des données probantes est faible. Les données probantes sont insuffisantes pour guider cette thérapie en ce qui concerne les critères de jugement défavorables plausibles à long terme. D'autres ECR comparant directement les traitements par corticostéroïdes systémiques sont nécessaires pour déterminer l'approche thérapeutique optimale, et ces études devraient avoir une puissance suffisante pour évaluer le taux de survie sans incapacité neurosensorielle majeure.
Malgré l'amélioration considérable des résultats pour les prématurés, les taux de dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) restent élevés, affectant environ 33 % des nourrissons de très faible poids de naissance, avec les problèmes respiratoires et neurosensoriels à long terme qui en découlent. Les corticostéroïdes systémiques peuvent traiter l'inflammation sous-jacente à la DBP, mais le régime optimal de prévention de cette maladie, qui met en balance les bénéfices et les risques potentiellement importants des corticostéroïdes systémiques, reste un dilemme médical.
De nombreuses études ont montré que les corticostéroïdes systémiques, en particulier la dexaméthasone et l'hydrocortisone, traitent ou préviennent efficacement la DBP. Cependant, des effets secondaires à court et à long terme ont été signalés et l'approche optimale du traitement par corticostéroïdes reste incertaine.
Déterminer s'il existe des différences d'efficacité et de tolérance entre la dexaméthasone à forte dose, la dexaméthasone à dose modérée, la dexaméthasone à faible dose, l'hydrocortisone et le placebo dans la prévention de la DBP, du décès, le critère de jugement composite du décès ou de la DBP et d'autres morbidités pertinentes chez les prématurés au moyen d'une Méta-analyse en réseau, générant à la fois des comparaisons par paire entre tous les traitements et des classements des traitements.
Nous avons recherché dans la Cochrane Library toutes les revues systématiques des corticostéroïdes systémiques pour la prévention de la DBP et avons recherché des études terminées et en cours dans les bases de données suivantes en janvier 2023 : registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE, Embase et bases de données d'essais cliniques.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) chez des prématurés (< 37 semaines de gestation) présentant un risque de DBP et évaluant les corticostéroïdes systémiques (dexaméthasone à forte dose [≥ 4 mg/kg en dose cumulée], dexaméthasone à dose modérée [≥ 2 à < 4 mg/kg], dexaméthasone à faible dose [< 2 mg/kg] ou hydrocortisone) par rapport au contrôle ou à un autre corticostéroïde systémique.
Nos principales sources d'information ont été les revues systématiques, avec une référence au manuscrit original uniquement pour les données non incluses dans ces revues. Des équipes de deux auteurs de revues ont indépendamment effectué l'extraction des données, les désaccords étant résolus par discussion. Les données ont été saisies dans Review Manager 5 et exportées vers le logiciel R pour la méta-analyse en réseau (MAR). La MAR a été réalisée à l'aide d'un modèle à effets aléatoires. Deux réseaux distincts ont été construits, l'un pour l'initiation précoce (< sept jours) du traitement et l'autre pour l'initiation tardive (≥ sept jours) du traitement, afin de refléter les différentes populations de patients évaluées. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes issues de la MAR pour nos critères de jugement principaux en utilisant les principes du cadre GRADE modifié pour l'application à la MAR.
Nous avons inclus 59 études, portant sur 6441 nourrissons, dans nos analyses.
Seules six des études incluses ont fourni des comparaisons directes entre les groupes de traitement (dexaméthasone ou hydrocortisone), obligeant les comparaisons de réseaux entre les traitements à s'appuyer fortement sur des données probantes indirectes par le biais de comparaisons avec des groupes placebo/absence de traitement. Trente et une études ont évalué la corticothérapie précoce, 27 la corticothérapie tardive et une étude a évalué à la fois la corticothérapie précoce et la corticothérapie tardive.
Traitement précoce (avant sept jours après la naissance) :
Bénéfices : La MAR pour le traitement précoce a montré que seule la dexaméthasone à dose modérée diminuait le risque de DBP à 36 semaines d'âge post-menstruel (APM) par rapport au comparateur (RR 0,56, IC à 95 % 0,39 à 0.80 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), bien que les autres schémas posologiques de dexaméthasone puissent avoir des effets similaires par rapport au contrôle (dexaméthasone à haute dose, RR 0,71, IC à 95 % 0,50 à 1,01 ; données probantes d’un niveau de confiance faible ; dexaméthasone à faible dose 0,83, IC à 95 % 0,67 à 1,03 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). D'autres traitements précoces pourraient avoir peu ou pas d'effet sur le risque de décès à 36 semaines d'APM. Seule la dexaméthasone à dose modérée a diminué le critère de jugement composite de décès ou de DBP à 36 semaines d'APM par rapport au comparateur (RR 0,77, IC à 95 % 0,60 à 0,98 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Risques : La dexaméthasone à faible dose a augmenté le risque de paralysie cérébrale (RR 1,92, IC à 95 % 1,12 à 3,28 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) par rapport au comparateur. L'hydrocortisone pourrait diminuer le risque de handicap neurosensoriel majeur par rapport à la dexaméthasone à faible dose (RR 0,65, IC à 95 % 0,41 à 1,01 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Traitement tardif (sept jours ou plus après la naissance) :
Bénéfices : La MAR pour le traitement tardif a montré que la dexaméthasone à forte dose diminuait le risque de DBP par rapport à l'hydrocortisone (RR 0,66, IC à 95 % 0,51 à 0,85 ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et par rapport au groupe témoin (RR 0,72, IC 0,59 à 0,87 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les régimes de traitement tardif évalués pourraient avoir peu ou pas d'effet sur le risque de décès à 36 semaines d'APM. La dexaméthasone à forte dose a réduit le risque de décès ou de DBP, critère de jugement composite, par rapport à tous les autres traitements (témoin, RR 0,69, IC à 95 % 0,59 à 0,80, données probantes d’un niveau de confiance élevé ; hydrocortisone, RR 0.69, IC à 95 % de 0,58 à 0,84, données probantes d’un niveau de confiance faible ; dexaméthasone à faible dose, RR 0,73, IC à 95 % de 0,60 à 0,88, données probantes d’un niveau de confiance faible; dexaméthasone à dose modérée, RR 0,76, IC à 95 % de 0,62 à 0,93, données probantes d’un niveau de confiance faible).
Risques : Aucun effet n'a été observé pour les critères de jugement du handicap neurosensoriel majeur ou de la paralysie cérébrale.
Les données probantes pour les critères de jugement principaux étaient globalement d’un niveau de confiance faible, avec des déductions notables pour l'imprécision et l'hétérogénéité entre les réseaux.
Post-édition effectuée par Elissar El Chami et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr