주요 메시지
· 본 검토에서는 이전 임상 시험에서 서로 직접 비교되지 않은 치료법을 포함하여 모든 관련 치료 옵션을 비교할 수 있는 비교적 새로운 도구인 네트워크 메타 분석(NMA)을 사용했다.
· NMA는 기존 데이터에 소량의 정보를 추가할 수 있었는데, 특히 조산아의 기관지폐 이형성증(BPD) 예방을 위한 다양한 코르티코스테로이드 용량의 효과를 비교한 내용이 포함되었다.
· 의사 결정을 완전히 안내할 수 있는 해로운 장기 결과에 대한 근거가 충분하지 않기 때문에 코르티코스테로이드를 투여하는 최적의 방법은 아직 알려지지 않았다.
BPD란 무엇인가?
극조산아는 기관지폐 이형성증(BPD)으로 알려진 폐 손상을 일으킬 수 있으며, 이는 심각하고 지속적인 유해한 영향을 미칠 수 있다.
BPD는 어떻게 예방할 수 있는가?
코르티코스테로이드로 알려진 항염증제는 항염증 특성을 통해 BPD의 발병을 감소시킬 수 있지만 잠재적인 위해도 있다. 이러한 이점과 위해의 균형을 맞추는 최적의 코르티코스테로이드 치료 계획은 어떤 유형의 코르티코스테로이드(옵션에는 덱사메타손 및 하이드로코르티손이 포함됨), 코르티코스테로이드의 용량, 치료 시작 연령 등을 포함하여 알려져 있지 않다.
무엇을 확인하고 싶었는가?
이 검토에서 미숙아에게 전신적으로, 즉 정맥을 통해 투여되는 다양한 코르티코스테로이드 치료 요법(코르티코스테로이드 유형, 용량 및 시기)의 이점과 위해를 비교하고 싶었다.
무엇을 했는가?
BPD 발병 위험이 있는 조산아의 코르티코스테로이드 치료를 평가한 임상시험을 포함했으며, 사전 정의된 결과 측정에 대해 보고했다. 분석에는 유아 6,441명이 참여한 59개 연구를 포함했다. 초기(생후 7일 전) 및 후기(생후 7일 이상) 코르티코스테로이드 치료를 별도로 비교하기로 결정했다. 이러한 치료법은 서로 다른 환자 집단을 대상으로 할 가능성이 높기 때문이다.
무엇을 찾았는가?
조산아를 치료하기 위해 비교한 다양한 코르티코스테로이드 치료 요법 중에서 두 가지 다른 요법이 BPD 발병 없이 영아의 생존을 돕는 데 가장 유익한 것으로 보인다.
· 생후 7일 이후 늦게 치료를 시작하며 더 높은 용량의 덱사메타손(체중 kg당 4mg 이상)을 사용한다.
· 생후 7일 이전에 조기에 치료를 시작하며, 적당한 용량의 덱사메타손(체중 kg당 2mg 이상, 4mg/kg 미만)을 사용한다.
이러한 다양한 치료법을 비교하고 장기적인 효과를 고려하는 더 많은 연구가 필요하다.
근거의 한계는 무엇인가?
근거에 대한 확실성은 일반적으로 낮았다.
이 근거는 얼마나 최신인가?
2022년 2월까지 근거를 검색했다.
중간 용량의 덱사메타손으로 조기 치료하거나 고용량 덱사메타손으로 후기 치료를 하면 BPD 없이 생존에 가장 좋은 효과가 있을 수 있지만 근거의 확실성은 낮다. 그럴듯한 장기적인 불리한 결과와 관련하여 이 치료법을 안내할 수 있는 근거가 충분하지 않다. 최적의 치료 접근법을 결정하려면 전신 코르티코스테로이드 치료를 직접 비교하는 추가 RCT가 필요하며, 이러한 연구는 주요 신경 감각 장애 없이 생존을 평가할 수 있도록 적절하게 뒷받침되어야 한다.
조산아에 대한 결과가 상당히 개선되었음에도 불구하고 기관지폐 이형성증(BPD)의 비율은 여전히 높아 극저체중 출생아의 약 33%에 영향을 미치며 이에 상응하는 장기적인 호흡기 및 신경 감각 문제가 발생한다. 전신 코르티코스테로이드는 BPD의 근본적인 염증을 해결할 수 있지만, 이 질병을 예방하기 위한 최적의 요법, 즉 전신 코르티코스테로이드의 잠재적으로 의미 있는 위해와 이점의 균형을 맞추는 것은 계속해서 의학적 난제이다.
수많은 연구에 따르면 전신 코르티코스테로이드, 특히 덱사메타손과 하이드로코르티손이 BPD를 효과적으로 치료하거나 예방하는 것으로 나타났다. 그러나 단기 및 장기 부작용에 대한 보고가 있었으며 코르티코스테로이드 치료에 대한 최적의 접근법은 여전히 불분명하다.
BPD, 사망, 사망 또는 BPD의 복합 결과 및 기타 관련 질병의 예방에 있어 고용량 덱사메타손, 중간 용량 덱사메타손, 저용량 덱사메타손, 하이드로코르티손 및 위약 간에 효능과 안전성의 차이가 존재하는지 확인하기 위해, 네트워크 메타 분석을 통해 조산아의 경우 모든 치료법과 치료법 순위 간의 쌍별 비교를 생성한다.
BPD 예방을 위한 전신 코르티코스테로이드에 대한 모든 체계적인 검토를 위해 Cochrane Library를 검색했으며 2023년 1월에 다음 데이터베이스에서 완료되고 진행 중인 연구를 검색했다. Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase 및 임상 시험 데이터베이스를 검색했다.
BPD 위험이 있는 미숙아(임신 37주 미만)를 대상으로 전신 코르티코스테로이드(고용량[≥ 4mg/kg 누적 용량] 덱사메타손, 중간 용량[≥ 2~< 4mg/kg] 덱사메타손, 저용량[< 2 mg/kg] 덱사메타손 또는 하이드로코르티손) 대 대조군 또는 다른 전신 코르티코스테로이드를 평가한 무작위 대조 시험(RCT)을 포함했다.
주요 정보 출처는 체계적인 검토였으며 이러한 검토에 포함되지 않은 데이터에 대해서만 원본 원고를 참조했다. 두 명의 검토 저자로 구성된 팀이 독립적으로 데이터 추출을 수행했으며 불일치는 토론을 통해 해결되었다. 데이터는 Review Manager 5에 입력되었으며 네트워크 메타 분석(NMA)을 위해 R 소프트웨어로 내보냈다. NMA는 무작위 효과가 있는 빈도주의 모델을 사용하여 수행되었다. 평가된 다양한 환자 모집단을 반영하기 위해 초기(7일 미만) 치료 시작을 위한 네트워크와 늦은(7일 이상) 치료 시작을 위한 네트워크 등 두 개의 별도 네트워크가 구축되었다. NMA에 적용하기 위해 수정된 GRADE 프레임워크의 원칙을 사용하여 주요 결과에 대해 NMA에서 파생된 근거의 확실성을 평가했다.
분석에는 유아 6,441명이 참여한 59개 연구를 포함했다.
포함된 연구 중 6개만이 치료(덱사메타손 또는 하이드로코르티손) 그룹 간의 직접적인 비교를 제공했으며, 이는 치료 간의 네트워크 비교가 위약/무치료 그룹과의 비교를 통해 간접적 근거에 크게 의존하도록 강요했다. 31개 연구에서는 초기 코르티코스테로이드 치료를 평가했고, 27개 연구에서는 후기 코르티코스테로이드 치료를 평가했으며, 1개 연구에서는 초기 및 후기 코르티코스테로이드 치료를 모두 평가했다.
조기 치료( 생후 7일 이전 ):
이점: 조기 치료를 위한 NMA는 대조군(RR 0.56, 95% CI 0.39 ~ 0.80, 중간 정도의 근거 확실성)과 비교하여 월경 후 연령(PMA) 36주에 BPD 위험을 감소시키는 중등도 용량의 덱사메타손만을 보여줬다. 그러나 다른 덱사메타손 투여 요법은 대조군과 비교하여 유사한 효과를 가질 수 있다(고용량 덱사메타손, RR 0.71, 95% CI 0.50 ~ 1.01, 낮은 확실성 근거, 저용량 덱사메타손, RR 0.83, 95% CI 0.67 ~ 1.03, 낮은 확실성 근거). 다른 조기 치료 요법은 36주 PMA에서 사망 위험에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있다. 중등도 용량의 덱사메타손만이 대조군과 비교하여 36주 PMA에서 사망 또는 BPD의 복합 결과를 감소시켰다(RR 0.77, 95% CI 0.60 ~ 0.98; 근거 확실성 중간).
위해: 저용량 덱사메타손은 대조군에 비해 뇌성마비 위험을 증가시켰다(RR 1.92, 95% CI 1.12~3.28, 근거 확실성 중간). 하이드로코르티손은 저용량 덱사메타손에 비해 주요 신경감각 장애의 위험을 감소시킬 수 있다(RR 0.65, 95% CI 0.41~1.01, 낮은 근거 확실성).
후기 치료 (생후 7일 이후) :
이점: 후기 치료를 위한 NMA에서는 고용량 덱사메타손이 하이드로코르티손(RR 0.66, 95% CI 0.51~0.85, 낮은 확실성 근거) 및 대조군(RR 0.72, CI 0.59~0.87, 중간 정도의 근거 확실성)에 비해 BPD 위험을 감소시키는 것으로 나타났다. 평가된 후기 치료 요법은 36주 PMA에서의 사망 위험에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있다. 고용량 덱사메타손은 다른 모든 치료법과 비교하여 사망 또는 BPD의 복합 결과에 대한 위험을 감소시켰다(대조군, RR 0.69, 95% CI 0.59 ~ 0.80, 높은 확실성 근거; 하이드로코르티손, RR 0.69, 95% CI 0.58 ~ 0.84, 낮음 -확실성 근거; 저용량 덱사메타손, RR 0.73, 95% CI 0.60~0.88, 낮은 확실성 근거, 중간 용량 덱사메타손, RR 0.76, 95% CI 0.62~0.93, 낮은 확실성 근거).
위해: 주요 신경 감각 장애 또는 뇌성 마비의 결과에 대해서는 효과가 관찰되지 않았다.
주요 결과에 대한 근거는 전반적으로 낮은 확실성이었고, 네트워크 전반의 부정확성과 이질성에 대한 주목할 만한 추론이 있었다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.