Traitement de la thrombose veineuse profonde sous le genou

Contexte

La thromboembolie veineuse (TEV) est une affection dans laquelle un caillot de sang se forme dans une veine, le plus souvent dans les veines profondes des jambes ou du bassin. C'est ce qu'on appelle la thrombose veineuse profonde, ou TVP. Le caillot de sang peut se déloger et se déplacer dans le sang, en particulier vers les artères pulmonaires. C'est ce qu'on appelle l'embolie pulmonaire, ou EP. Le terme TEV comprend à la fois la TVP et l’EP.

La TVP distale (également appelée TVP distale isolée, TVP du mollet ou TVP sous le genou) se produit lorsque le caillot sanguin se développe à l'intérieur des veines de la jambe (sous le genou). L'extension du caillot dans les veines proximales (au-dessus du genou) et la migration d'un caillot vers les poumons (EP) sont les complications les plus fréquentes. Le meilleur traitement de la TVP distale n'est pas clairement établi. La TVP distale peut être traitée par anticoagulants (médicaments qui aident à prévenir les caillots sanguins), avec ou sans utilisation supplémentaire de bas de contention, ou bien aucun médicament ne peut être administré, et un suivi avec des ultrasons répétés peut être effectué pour voir si les caillots se développent, ce qui nécessite un traitement anticoagulant. Le principal effet secondaire des médicaments anticoagulants est l'augmentation du risque de saignement.

Caractéristiques des études et principaux résultats

Nous avons identifié huit essais contrôlés randomisés (études cliniques dans lesquelles les personnes sont placées au hasard dans l'un des deux ou plusieurs groupes de traitement) portant sur 1 239 participants. Cinq de ces essais ont randomisé les participants dans un traitement anticoagulant pendant une période allant jusqu'à trois mois par rapport à l'absence d'anticoagulant. Trois essais ont comparé le traitement anticoagulant sur des périodes différentes.

Notre revue a démontré que chez les participants présentant une TVP distale, comparés à l'absence d'anticoagulant ou au placebo (prétendu traitement), l'anticoagulant réduisait le risque de récidive de la TEV. Des résultats similaires ont été obtenus pour la récurrence de la TVP, alors qu'il n'y avait pas d'effet clair sur le risque d'EP. Ce bénéfice a été constaté au détriment d'une augmentation des saignements non majeurs cliniquement pertinents, mais pas des saignements majeurs.

Dans une comparaison directe de la durée du traitement, l'effet d’un anticoagulant pendant trois mois ou plus était supérieure à un traitement plus court pouvant durer jusqu'à six semaines, ce qui montre un risque réduit de récidive de TEV et de TVP sans différence nette entre les hémorragies majeures et les hémorragies non majeures cliniquement pertinentes.

Fiabilité des données probantes

Pour la comparaison entre l'anticoagulant et l'absence d'anticoagulant ou le placebo, la fiabilité des données probantes était élevée pour la récidive de la TEV, de la TVP et des saignements non majeurs cliniquement pertinents, et elle était faible pour l'EP et les saignements majeurs. Pour la comparaison de l'anticoagulant pendant trois mois ou plus par rapport à six semaines, la fiabilité des données probantes était élevée pour la récidive de la TEV et de la TVP ; et était faible pour l'EP, les hémorragies majeures et les hémorragies non majeures cliniquement pertinentes. La fiabilité des données probantes a été déclassée en raison de la variation (ou de l'imprécision) des résultats due à un petit nombre d'événements.

Conclusion

Notre revue a révélé un bénéfice pour les personnes souffrant des thromboses veineuses profondes distales traitées par anticoagulant, avec peu ou pas de différence nette dans les saignements majeurs, bien qu'il y ait eu une augmentation des saignements non majeurs cliniquement pertinents comparé à l'absence de traitement ou au placebo. Le petit nombre de participants à cette méta-analyse et la solidité des données probantes suggèrent que davantage de recherches sur le traitement de la TVP distale sont nécessaires. Des essais contrôlés randomisés comparant différents traitements et différentes périodes de traitement avec un placebo ou une thérapie de compression sont nécessaires.

Conclusions des auteurs: 

Notre revue a révélé un bénéfice pour les personnes souffrant de thrombose veineuse profonde (TVP) distale traitées par anticoagulant au moyen d'un antagoniste de la vitamine K, avec peu ou pas de différence dans les saignements majeurs, bien qu'il y ait eu une augmentation des saignements non majeurs cliniquement pertinents par rapport à l'absence d'intervention ou au placebo. Le petit nombre de participants à cette méta-analyse et la force des données probantes incitent à demander davantage de recherches concernant le traitement de la TVP distale. Des ECR comparant différents traitements et différentes périodes de traitement avec un placebo ou une thérapie de compression, sont nécessaires.

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Contexte: 

Le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) distale (sous le genou) n'est pas clairement établi. La TVP distale peut être soit traitée par anticoagulant, soit suivie de près pour détecter la progression vers les veines proximales (au-dessus du genou), ce qui nécessite un anticoagulant. Les partisans de cette stratégie de surveillance fondent leur décision de refuser l'anticoagulation sur le fait que la progression est rare et que la plupart des gens peuvent être épargnés d'éventuels saignements et autres effets indésirables de l'anticoagulant.

Objectifs: 

Évaluer les effets des différentes interventions thérapeutiques pour les personnes souffrant de thrombose veineuse profonde (TVP) distale (sous le genou).

Stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires, dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL, ainsi que dans le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et de ClinicalTrials.gov jusqu'au 12 février 2019. Nous avons également procédé à une vérification des références afin d'identifier d'autres études.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) pour le traitement de la TVP distale.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment sélectionné les essais et extrait les données. Nous avons résolu les désaccords par la discussion. Les principaux critères de jugement d'intérêt étaient la récurrence de la thromboembolie veineuse (TEV), la TVP et les hémorragies majeures, et le suivi allait de trois mois à deux ans. Nous avons effectué des méta-analyses de modèles à effets fixes avec un risque relatif (RR) et des intervalles de confiance (IC) à 95%. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant le système GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié huit ECR portant sur 1239 participants. Cinq essais ont randomisé les participants dans un traitement par anticoagulant pendant une période allant jusqu'à trois mois par rapport à l'absence d'anticoagulant. Trois essais ont comparé le traitement anticoagulant sur des périodes différentes.

L’anticoagulant comparé à l'absence d'intervention ou au placebo pour le traitement de la TVP distale

L'effet anticoagulant avec un antagoniste de la vitamine K (AVK) a réduit le risque de récidive de TEV pendant le suivi par rapport aux participants ne recevant pas d'anticoagulant (RR 0,34, IC à 95% 0,15 à 0,77 ; 5 études, 496 participants ; I2 = 3 % ; données probantes d’un niveau de confiance élevé), et a réduit le risque de récidive de TVP (RR 0,25, IC à 95% 0,10 à 0,67 ; 5 études, 496 participants ; I2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Il n'y a pas eu d'effet clair sur le risque d'embolie pulmonaire (EP) (RR 0,81, IC à 95% 0,18 à 3,59 ; 4 études, 480 participants ; I2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Il y avait peu ou pas de différence dans les saignements majeurs avec anticoagulant par rapport au placebo (RR 0,76, IC à 95% 0,13 à 4,62 ; 4 études, 480 participants ; I2 = 26 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible). On a constaté une augmentation des saignements non majeurs cliniquement pertinents dans le groupe traité par des anticoagulants (RR 3,34, IC à 95% 1,07 à 10,46 ; 2 études, 322 participants ; I2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Il y a eu un décès, non lié à une EP ou à une hémorragie majeure, dans le groupe sous anticoagulant.

Anticoagulant pendant trois mois ou plus par rapport à un anticoagulant pendant six semaines pour le traitement de la TVP distale

Trois ECR sur 736 participants ont comparé trois mois ou plus d'anticoagulant à six semaines d'anticoagulant. L'effet anticoagulant avec un AVK pendant trois mois ou plus a réduit l'incidence de la récidive de TEV à 5,8 %, contre 13,9 % chez les participants traités pendant six semaines (RR 0,42, IC à 95 % 0,26 à 0,68 ; 3 études, 736 participants ; I2 = 50 % ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Le risque de récidive de la TVP a également été réduit (RR 0,32, IC à 95 % 0,16 à 0,64 ; 2 études, 389 participants ; I2 = 48 % ; données probantes d’un niveau de confiance élevé), mais il n’y avait probablement peu ou pas de différence en matière d'EP (RR 1,05, IC à 95% 0,19 à 5,88 ; 2 études, 389 participants ; I2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Il n'y a pas eu de différence claire dans les événements hémorragiques majeurs (RR 3,42, IC à 95% 0,36 à 32,35 ; 2 études, 389 participants ; I2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ou les événements hémorragiques non majeurs cliniquement pertinents (RR 1,76, IC à 95% 0,90 à 3,42 ; 2 études, 389 participants ; I2 = 1 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible) entre trois mois ou plus de traitement et six semaines de traitement. Il n'y a pas eu de rapports sur la mortalité globale ou l'EP et les décès dus à des hémorragies majeures.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Valentin Arrous et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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