Limiter la quantité de liquide à administrer en per-opératoire est-il aussi efficace qu’avoir recours à l’utilisation de la surveillance hémodynamique, qui mesure en continu les variations de la pression artérielle ou la vitesse du flux sanguin dans les a

Problématique de la revue

Notre objectif était d'examiner les données probantes issues d'essais contrôlés randomisés (ECR) pour déterminer si, limiter la quantité de liquide à administrer est aussi efficace qu’avoir recours à la surveillance hémodynamique, pour guider le remplissage vasculaire durant la chirurgie chez l’adulte. Les ECR sont des études cliniques dans lesquelles les personnes sont réparties au hasard dans l'un des deux (ou plus) groupes de traitement. La surveillance hémodynamique est une mesure continue, battement par battement, des variations de la pression artérielle ou de la vitesse du flux sanguin à l'intérieur des artères.

Contexte

Pendant les opérations, les adultes reçoivent des liquides supplémentaires dans leurs veines (par voie intraveineuse) pour couvrir leurs besoins normaux en liquide et pour remplacer les liquides perdus pendant la chirurgie en raison de saignements ou pour d'autres raisons, par exemple, une transpiration accrue. On ne sait toujours pas de manière claire, quelle quantité de liquide doit être administrée aux adultes pendant l'opération. Dans le passé, on donnait beaucoup de liquide pendant les opérations parce qu'on pensait qu'une grande quantité de liquide s'évaporait pendant la chirurgie à partir des cavités ouvertes, des poumons et de la peau, et que beaucoup de liquide s'accumulait dans les tissus opérés, et parce que la durée du jeûne avant la chirurgie était longue. De nombreuses nouvelles études ont contesté ces résultats, et récemment, des techniques utilisant la surveillance hémodynamique ont été développées pour guider les médecins sur la quantité de liquide réellement nécessaire pendant la chirurgie. Cette technique est appelée remplissage vasculaire dirigé (RVD). Un autre concept est que le simple fait de donner moins de liquide que ce qui était recommandé dans le passé pourrait conférer le même bénéfice. Cette technique est appelée remplissage vasculaire restrictif (RVR). Le RVR est moins onéreux et plus facile à utiliser car il ne nécessite pas d'équipement supplémentaire.

Caractéristiques de l'étude

Les données probantes sont à jour jusqu'au 11 octobre 2019. Nous avons inclus des études qui ont assigné au hasard des adultes dans les groupes d'intervention, en comparant les deux techniques décrites ci-dessus. Nous avons trouvé six études comprenant un total de 562 participants. Cinq études ont porté sur la chirurgie abdominale et une sur la chirurgie orthopédique. Aucune étude n'a porté sur la chirurgie d'urgence ni sur les patients souffrant de troubles médicaux graves avant la chirurgie.

Principaux résultats

Le nombre de décès était légèrement inférieur dans le groupe RVD par rapport au groupe RVR, mais cela pourrait être attribuable au hasard. Nous n’avons pas observé de différence dans la fréquence des complications majeures entre les deux groupes. De plus, nous n’avons pas observé de différence entre les groupes RVD et RVR en ce qui concerne les critères de jugement suivants : durée du séjour à l'hôpital, complications liées à la chirurgie (directement liées au site de l'opération, p. ex. problèmes de cicatrisation), complications non liées à la chirurgie (liées à des problèmes avec d'autres organes, p. ex. le cœur ou les poumons), insuffisance rénale et qualité de la récupération après chirurgie.

Certitude des données probantes

Nous avons jugé que la certitude des données probantes obtenues pour cette revue était très faible parce que les conclusions sont fondées sur un très petit nombre de participants dans les études incluses, que la qualité des études incluses est faible et que les études ont été réalisées uniquement sur des groupes de patients sélectionnés qui ne reflétaient pas la population réelle des personnes subissant une intervention chirurgicale. Cela signifie que de nouvelles études sont très susceptibles de modifier les résultats de cette revue. La revue ne répond pas à la question de savoir si les résultats seraient les mêmes pour les adultes qui souffrent d'autres problèmes de santé graves avant la chirurgie, ou pour les adultes qui subissent d'autres types de chirurgie que la chirurgie abdominale et la chirurgie orthopédique.

Conclusions des auteurs: 

En se fondant sur des données probantes de très faible certitude, nous ne savons pas si le RVR est inférieur au RVD dans certaines populations d'adultes subissant une chirurgie majeure non cardiaque. Les données probantes sont principalement fondées sur des données provenant d'études sur la chirurgie abdominale dans une population à faible risque. Les données probantes ne portent pas sur des populations à risque plus élevé, ni sur d'autres types de chirurgie. Des ECR plus importants et de meilleure qualité, comprenant un plus grand nombre de types de chirurgie et de groupes de patients, y compris les populations à risque élevé, sont nécessaires pour déterminer les effets de l'intervention.

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Contexte: 

La gestion périopératoire des liquides est un élément crucial des soins périopératoires et a fait l'objet de nombreuses études récemment ; cependant, la " bonne quantité à administrer" demeure incertaine. L'un des concepts de manipulation périopératoire des liquides est le remplissage vasculaire dirigé (RVD), dans lequel l'administration de liquides, cible diverses variables hémodynamiques mesurées en continu dans le but d'optimiser la distribution en oxygène. Un autre concept récemment soulevé est que le remplissage vasculaire restrictif (RVR) pourrait être bénéfique et au moins aussi efficace que le RVD, avec un coût et une utilisation des ressources moindres.

Objectifs: 

Étudier si le RVR pourrait être plus bénéfique que le RVD pour les adultes subissant une chirurgie majeure non cardiaque.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques suivantes, le 11 octobre 2019 : le Registre Cochrane des essais contrôlés, la bibliothèque Cochrane ; MEDLINE ; et Embase. De plus, nous avons effectué une recherche ciblée dans Google Scholar et avons consulté les registres d'essais (système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS et ClinicalTrials.gov) pour les essais en cours et non publiés. Nous avons passé en revue les listes de référence et les citations des essais inclus et de toute revue systématique pertinente identifiée.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le RVR au RVD, en périopératoire, chez des adultes (âgés de plus de 18 ans) subissant une chirurgie majeure non cardiaque.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont procédé de manière indépendante, à l’examen des références pour déterminer leur éligibilité, à l’extraction des données et à l’évaluation du risque de biais. Nous avons résolu les divergences par la discussion et consulté un troisième auteur de la revue si nécessaire. Au besoin, nous avons communiqué avec les auteurs des essais pour leur demander des renseignements supplémentaires. Nous avons présenté les estimations globales des résultats dichotomiques sous forme de rapports de risque (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %, et les résultats continus sous forme de différence de moyennes (DM) avec des écarts types (s). Nous avons utilisé le logiciel Review Manager 5 pour effectuer les méta-analyses. Nous avons utilisé un modèle à effet fixe si nous considérions que l'hétérogénéité n'était pas importante ; sinon, nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires. Nous avons utilisé des modèles de régression de Poisson pour comparer le nombre moyen de complications par personne.

Résultats principaux: 

Parmi les 6 396 références, nous avons inclus six études avec un total de 562 participants. Cinq études ont été réalisées chez des participants subissant une chirurgie abdominale (dont une étude chez des participants subissant une chirurgie abdominale cytoréductrice avec chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP)), et une étude a été réalisée chez des participants subissant une chirurgie orthopédique. Dans toutes les études, les interventions chirurgicales étaient électives. Dans cinq études, des cristalloïdes ont été utilisés pour la perfusion de base et des colloïdes pour les boli, et dans une étude, un colloïde a été utilisé à la fois pour la perfusion de base et les boli. Cinq études ont rapporté le score ASA (American Society of Anesthesiologists) des participants. La plupart des participants étaient ASA II (60,4 %), 22,7 % étaient ASA I et seulement 16,9 % étaient ASA III. Il n’y avait pas de participant à l'étude classé ASA IV. Pour le groupe RVD, la surveillance doppler œsophagienne a été utilisée dans trois études, des systèmes d'analyse de la pression artérielle invasive non étalonnés dans deux études et un système de surveillance de la pression artérielle non invasive dans une étude. Dans toutes les études, l'optimisation du RVD n'a été réalisée qu'en peropératoire. Une seule étude présentait un faible risque de biais dans tous les domaines. Les cinq autres études présentaient un risque peu clair ou élevé de biais dans un à trois domaines.

Le RVR pourrait ne pas avoir d’effet sur le taux de complications majeures par rapport au RVD, mais les données probantes sont très incertaines (RR 1,61, IC à 95 % 0,78 à 3,34 ; 484 participants ; 5 études ; données probantes de très faible certitude). Le RVR pourrait augmenter le risque de mortalité toutes causes confondues par rapport au RVD, mais les données probantes à ce sujet sont également très incertaines (RD 0,03, IC à 95 % 0,00 à 0,06 ; 544 participants ; 6 études ; données probantes de très faible certitude). Dans une analyse post-hoc utilisant un rapport de cotes (RC) de Peto ou un modèle de régression de Poisson, les probabilités de mortalité toutes causes confondues étaient 4,81 fois plus élevées avec l'utilisation du RVR qu'avec le RVD, mais les données probantes sont encore une fois très incertaines (RC de Peto 4,81, IC à 95 % 1,38 à 16,84 ; 544 participants ; 6 études ; données probantes de très faible certitude). Néanmoins, l'analyse de sensibilité, après exclusion d'une étude dans laquelle le volume final de liquide reçu en peropératoire était plus élevé dans le groupe RVR que dans le groupe RVD, n'a pas révélé de différence sur la mortalité. D'après l'analyse des critères de jugement secondaires, comme la durée du séjour à l'hôpital (464 participants ; 5 études ; données probantes de très faible certitude), les complications liées à la chirurgie (364 participants ; 4 études ; données probantes de très faible certitude), les complications non liées à la chirurgie (74 participants ; 1 étude ; données probantes de très faible certitude), l'insuffisance rénale (410 participants ; 4 études ; données probantes de très faible certitude), et la qualité de la récupération après chirurgie (74 participants ; 1 étude ; données probantes de très faible certitude), le RVD pourrait n'avoir pas d’effet sur le risque de ces critères de jugement par rapport au RVR, mais les données probantes sont très incertaines. Les études incluses n'ont pas fourni de donnée sur l'administration de vasopresseurs ou d'inotropes pour corriger l'instabilité hémodynamique, ni sur le coût du traitement.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Mary Saad et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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