¿La posibilidad de limitar la cantidad de líquido administrado a los adultos durante la cirugía presenta la misma efectividad que el uso de la monitorización hemodinámica, que mide continuamente los cambios en la presión arterial o la velocidad del flujo

Pregunta de la revisión

El objetivo fue revisar la evidencia de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre si la posibilidad de limitar la cantidad de líquido administrado a los adultos durante la cirugía presenta la misma efectividad que el uso de la monitorización hemodinámica para guiar la administración de líquidos. Los ECA son estudios clínicos en los que las personas son asignadas al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento. La monitorización hemodinámica es la medición continua, latido a latido, de los cambios en la presión arterial o la velocidad del flujo sanguíneo dentro de las arterias.

Antecedentes

Durante las cirugías, los adultos reciben líquidos adicionales en las venas (por vía intravenosa) para cubrir sus necesidades normales de líquidos y para complementar cualquier líquido que se pierde durante la cirugía debido al sangrado o por otras razones, por ejemplo, el aumento de la transpiración. Todavía no se comprende claramente la cantidad de líquido que debe administrarse a los adultos durante la cirugía. En el pasado, se administraba una gran cantidad de líquido durante las cirugías debido a que se pensaba que durante la cirugía se vaporizaba una gran cantidad de líquido a partir de las cavidades abiertas, los pulmones y la piel, y que se acumulaba mucho líquido en los tejidos sometidos a cirugía, y debido a que los pacientes necesitaban un tiempo prolongado de ayuno antes de la cirugía. Muchos estudios nuevos han cuestionado estos hallazgos y, recientemente, se han desarrollado técnicas que utilizan la monitorización hemodinámica para guiar a los médicos sobre la cantidad de líquido que realmente se necesita durante la cirugía. Esta técnica se denomina tratamiento con líquidos dirigido por objetivos (TLDO). Otro concepto es que simplemente la administración de una cantidad menor de líquido de lo que se recomendaba en el pasado puede conferir el mismo beneficio. Esta técnica se denomina tratamiento con líquidos restrictivo (TLR). El TLR es más económico y fácil de utilizar debido a que no requiere equipo adicional.

Características de los estudios

La evidencia se actualizó hasta el 11 de octubre 2019. Se incluyeron estudios que asignaron al azar a los adultos a los grupos de intervención y que comparaban las dos técnicas descritas anteriormente. Se encontraron seis estudios con un total de 562 participantes. Cinco estudios incluyeron la cirugía abdominal y uno incluyó la cirugía ortopédica. Ningún estudio incluyó la cirugía de urgencia ni a pacientes que sufrían de afecciones médicas graves antes de la cirugía.

Resultados clave

El número de muertes fue ligeramente inferior en el grupo de TLDO en comparación con el grupo de TLR, aunque este hecho puede haberse debido al azar. No se observaron diferencias en la frecuencia de las complicaciones mayores entre los dos grupos. Además, no se observaron diferencias entre los grupos de TLR y TLDO en los siguientes resultados: duración de la estancia hospitalaria, complicaciones relacionadas con la cirugía (relacionadas directamente con el sitio de la cirugía, p.ej. problemas con la cicatrización de la herida), complicaciones no relacionadas con la cirugía (relacionadas con problemas con otros órganos, p.ej. corazón o pulmones), insuficiencia renal y calidad de la recuperación quirúrgica.

Certeza de la evidencia

Se consideró que la certeza de la evidencia obtenida para esta revisión era muy baja debido a que las conclusiones se basan en un número muy pequeño de participantes en los estudios incluidos, la calidad de los estudios incluidos es baja y los estudios se realizaron solo en grupos seleccionados de pacientes que no reflejaban la población real de personas sometidas a cirugía. Este hecho significa que es muy probable que los estudios nuevos cambien los resultados de esta revisión. La revisión no responde a la pregunta de si los resultados serían los mismos para los adultos que tienen otros problemas de salud graves antes de la cirugía, o para los adultos sometidos a otros tipos de cirugía además de la cirugía abdominal y la cirugía ortopédica.

Conclusiones de los autores: 

Sobre la base de evidencia de certeza muy baja, no se conoce si el TLR es inferior al TLDO en poblaciones seleccionadas de adultos sometidos a cirugía mayor no cardíaca. La evidencia se basa principalmente en datos de estudios sobre la cirugía abdominal en una población de bajo riesgo. La evidencia no considera a las poblaciones de mayor riesgo ni otros tipos de cirugía. Se necesitan ECA más grandes y de mayor calidad que incluyan un espectro más amplio de tipos de cirugía y un espectro más amplio de grupos de pacientes, incluidas las poblaciones de alto riesgo, para determinar los efectos de la intervención.

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Antecedentes: 

El tratamiento perioperatorio con líquidos es un elemento crucial de los cuidados perioperatorios y se ha estudiado ampliamente de forma reciente; sin embargo, aún no se conoce la "cantidad correcta". Uno de los conceptos de la manipulación perioperatoria de líquidos es el tratamiento con líquidos dirigido por objetivos (TLDO), en el que la administración de líquidos se centra en diversas variables hemodinámicas medidas de forma continua con el objetivo de optimizar la administración de oxígeno. Otro concepto que se planteó de forma reciente es que el tratamiento con líquidos restrictivo (TLR) perioperatorio puede ser beneficioso y al menos igual de efectivo que el TLDO, con un menor costo y una menor utilización de recursos.

Objetivos: 

Investigar si el TLR puede ser más beneficioso que el TLDO para los adultos sometidos a cirugía mayor no cardíaca.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas el 11 de octubre 2019: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), en la Cochrane Library; MEDLINE; y Embase. Además, se realizó una búsqueda específica en Google Scholar y se realizaron búsquedas en los registros de ensayos (International Clinical Trials Registry Platform [ICTRP] de la Organización Mundial de la Salud [OMS] y ClinicalTrials.gov) para obtener ensayos en curso y no publicados. Se examinaron las listas de referencias y las citas de los ensayos incluidos y cualquier revisión sistemática pertinente identificada.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban el TLR perioperatorio versus el TLDO en adultos (≥ 18 años de edad) sometidos a cirugía mayor no cardíaca.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente las referencias para determinar su elegibilidad, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión y se consultó a un tercer revisor cuando fue necesario. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de la revisión para solicitar información adicional. Se presentaron las estimaciones agrupadas para los resultados dicotómicos como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%, y para los resultados continuos como diferencias de medias (DM) con desviaciones estándar (DE). Se utilizó el software Review Manager 5 para realizar los metanálisis. Se utilizó un modelo de efectos fijos cuando se consideraba que la heterogeneidad no era importante; de lo contrario, se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se utilizaron modelos de regresión de Poisson para comparar el número promedio de complicaciones por persona.

Resultados principales: 

De 6396 citas, se incluyeron seis estudios con un total de 562 participantes. Cinco estudios se realizaron en participantes sometidos a cirugía abdominal (incluido un estudio en participantes sometidos a cirugía abdominal citorreductora con quimioterapia hipertérmica intraperitoneal [QIPEH]), y un estudio se realizó en participantes sometidos a cirugía ortopédica. En todos los estudios, las cirugías fueron electivas. En cinco estudios, se utilizaron cristaloides para la infusión basal y coloides para los bolos, y en un estudio, se utilizó coloide tanto para la infusión basal como para los bolos. Cinco estudios informaron el estado de ASA (American Society of Anesthesiologists) de los participantes. La mayoría de los participantes fueron ASA II (60,4%), 22,7% fueron ASA I, y solo el 16,9% fueron ASA III. Ningún participante del estudio fue ASA IV. Para el grupo de TLDO, se utilizó la monitorización con doppler esofágico en tres estudios, sistemas de análisis de la presión arterial invasivos no calibrados en dos estudios y un sistema de monitorización de la presión arterial no invasivo en un estudio. En todos los estudios, la optimización del TLDO se realizó solo de forma intraoperatoria. Solo un estudio estuvo en riesgo de sesgo bajo en todos los dominios. Los otros cinco estudios estuvieron en riesgo de sesgo incierto o alto en uno a tres dominios.

El TLR puede no tener efecto sobre la tasa de complicaciones graves en comparación con el TLDO, pero la evidencia es muy incierta (RR 1,61; IC del 95%: 0,78 a 3,34; 484 participantes; 5 estudios; evidencia de certeza muy baja). El TLR puede aumentar el riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con el TLDO, pero la evidencia al respecto también es muy incierta (DR 0,03; IC del 95%: 0,00 a 0,06; 544 participantes; 6 estudios; evidencia de certeza muy baja). En un análisis post-hoc que utilizó el odds ratio (OR) de Peto o un modelo de regresión de Poisson, las probabilidades de mortalidad por todas las causas fueron 4,81 veces mayores con el uso de TLR en comparación con TLDO, pero la evidencia de nuevo es muy incierta (OR de Peto 4,81; IC del 95%: 1,38 a 16,84; 544 participantes; 6 estudios; evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, el análisis de sensibilidad muestra que la exclusión de un estudio en el que el volumen final de líquido recibido de forma intraoperatoria fue mayor en el grupo de TLR que en el grupo de TLDO no reveló diferencias en la mortalidad. Basado en el análisis de los resultados secundarios, como la duración de la estancia hospitalaria (464 participantes; 5 estudios; evidencia de certeza muy baja), las complicaciones relacionadas con la cirugía (364 participantes; 4 estudios; evidencia de certeza muy baja), las complicaciones no relacionadas con la cirugía (74 participantes; 1 estudio; evidencia de certeza muy baja), la insuficiencia renal (410 participantes; 4 estudios; evidencia de certeza muy baja) y la calidad de la recuperación quirúrgica (74 participantes; 1 estudio; evidencia de certeza muy baja), el TLDO puede no tener efecto sobre el riesgo de estos resultados en comparación con el TLR, pero la evidencia es muy incierta. Los estudios incluidos no proporcionaron datos sobre la administración de vasopresores o inotrópicos para corregir la inestabilidad hemodinámica ni sobre el coste del tratamiento.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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