限制成人手术过程中的输液量与使用血液动力学监测(连续测量动脉内血压或血流速度的变化)以指导输液一样好吗?

系统综述的研究问题

我们的目的是通过回顾随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)的证据,探究限制成人手术过程中的输液量是否与使用血液动力学监测以指导输液一样好。RCT是一类将受试者随机分进为两个或多个治疗组中进行比较的临床试验。血流动力学监测是一种连续地随着每次心跳测量动脉内血压或血流速度的变化。

研究背景

在手术过程中,成人需要向静脉内通过静脉注射补充额外的液体以满足正常的液体需求,并补充由于出血或其他原因(例如出汗增加)而在手术过程中损失的任何液体。现今尚不清楚手术期间应提供成人多少液体。在过去,因为人们认为在手术过程中大量的液体通过开放的体腔、肺、和皮肤流失,大量体液积聚在手术的组织中,并且术前需要长时间的禁食,所以在手术过冲中对受术者输入大量的液体。许多新的研究对这些发现提出质疑。最近,血液动力学监测的技术被开发来为医生在手术过程实际需要多少液体提供指导。这项技术称为目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy, GDFT)。另一个理念是仅仅是比过去建议的少注射液体,也可能带来同样的好处。这项技术称为限制性液体疗法(restrictive fluid therapy, RFT)。因为RFT不需要借助额外设备,所以花费更少且易于实施。

研究特征

本研究证据检索时间截至2019年10月11日。我们纳入了将成年人随机分配到比较了上述两种技术的试验组的研究。我们一共纳入了6项研究,共计562名受试者。其中5项研究涉及腹部手术,1项涉及骨科手术。没有研究涉及急诊手术,也没有患者在手术前患有严重疾病。

主要研究结局

与RFT组相比,GDFT组的死亡人数略低,但这可能因为偶然。两组之间主要并发症的发生率无差异。此外,RFT组和GDFT组在以下结局方面未见差异:住院时间,手术相关并发症(与手术部位直接相关,例如伤口愈合问题),非手术相关并发症(其他器官的问题,例如心脏或肺)肾功能衰竭,和术后恢复质量。

证据质量

我们认为本次综述纳入的证据的质量很低,因为结论所基于的研究所纳入的受试者数量极少、质量低、并且研究仅针对部分患者人群而不能代表接受手术的实际人群。这意味着新的研究很可能会改变本次综述的结果。这篇综述没有回答对于在手术前具有其他严重健康问题的成年人或进行除腹部手术和骨科手术以外其他手术的成年人而言,结论是否与本综述结论相同。

作者结论: 

根据非常低质量证据,我们不确定在接受心脏手术外其他大手术的特定成年人群中,RFT是否逊于GDFT。证据主要来源于关于进行腹部手术的低危人群的研究数据。证据并未涉及高风险人群或其他手术类型。为了确定干预效果,需要更大、更高质量的RCT,包括更广泛的手术类型和更广泛的含有高风险人群的研究群体。

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研究背景: 

围手术期液体管理是围手术期护理的关键要素,并在最近已被广泛研究。但是其中液体的“正确剂量”仍不确定。围手术期液体管理的一个概念是目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy, GDFT),其中将各种连续测量的血液动力学变量为液体管理参考的指标来优化氧气的输送。最近提出的另一个概念是围手术期限制性液体疗法(restrictive fluid therapy, RFT)与GDFT相比更有效或至少一样有效,而且成本和资源利用更少。

研究目的: 

为了研究成人进行心脏手术外其他大手术时接受RFT是否比接受GDFT受益更大

检索策略: 

我们于2019年10月11日检索了以下电子数据库:在Cochrane图书馆(Cochrane Library)检索的Cochrane 对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials)、MEDLINE数据库和Embase数据库。此外,我们在Google学术搜索中进行了针对性检索,并通过检索试验注册中心(世界卫生组织(World Health Organization, WHO)国际临床试验注册平台(International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)和ClinicalTrials.gov)检索正在进行的和未发布的试验。我们浏览了纳入试验和任何相关的系统综述的参考文献列表与引用文章。

纳入排除标准: 

我们纳入了对成人(大于等于18岁)进行心脏手术外其他大手术时围手术期RFT和GDFT比较的随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)。

资料收集与分析: 

两位研究者独立筛选合格的文献,提取资料并评价偏倚风险。我们通过讨论解决其中差异部分,并在必要时咨询第三位综述作者。必要时我们联系研究的作者以获取更多信息。我们将二分类变量的结局合并为风险比(risk ratios, RRs)并报告95%置信区间(confidence intervals, CIs)。对于连续变量的结局则合并为平均差(mean differences, MDs)和标准差(standard deviations, SDs)。我们使用Review Manager 5软件来进行meta分析。如果我们认为异质性不重要时使用固定效应模型。否则,我们使用随机效应模型。我们使用Poisson回归模型来比较每人的平均并发症数。

主要结果: 

我们从6396篇文献中筛选纳入了6项研究,涉及共计562名受试者。其中5项研究的受试者进行的是腹部手术(包括一项针对接受腹腔热化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)的细胞减灭性腹部手术的受试者的研究),1项研究的受试者进行的是骨科手术。在所有研究中,手术均为择期进行。5项研究中晶体被用于用于液体的基础输注,而胶体被用于液体推注。1项研究中,胶体同时用于基础输注和推注。5项研究报告了受试者的ASA(American Society of Anesthesiologists, 美国麻醉医师学会)等级。大多数受试者为ASA II(60.4%),22.7%为ASA I,仅16.9%为ASA III。没有受试者为ASA IV。对于GDFT组,3项研究使用了食道多普勒监测,2项研究使用了未校准的有创动脉压分析系统,1项研究使用了无创性动脉压监测系统。在所有研究中,GDFT优化仅在术中进行。只有1项研究在所有领域中均为低偏倚风险。其他5项研究都是在1到3个领域为未知或高偏倚风险。

与GDFT相比,RFT可能对主要并发症的发生率没有影响,但证据非常不确定(RR=1.61, 95% CI [0.78,3.34], 484名受试者,5项研究,非常低质量证据)。与GDFT相比,RFT可能会增加全因死亡的风险,但是证据也非常不确定(RR=0.03, 95% CI [0.00,0.06], 544名受试者,6项研究,非常低质量证据)。在使用Peto比值比(odds ratio, OR)或Poisson回归模型进行事后分析中,与GDFT相比,使用RFT引起的全因死亡率比GDFT高4.81倍,但证据仍然非常不确定(Peto OR=4.81, 95% CI [1.38,16.84],544名受试者, 6项研究,非常低质量证据)。尽管如此,敏感性分析显示,排除1项RFT组术中输入的最终液体量高于GDFT组的研究后,两组死亡率没有差异。基于对次要结局的分析,例如住院时间(464名受试者, 5项研究,非常低质量证据)、与手术相关的并发症(364名受试者, 4项研究,非常低质量证据)、与手术无关的并发症(74名受试者, 1项研究,非常低质量证据)、肾衰竭(410名受试者, 4项研究,非常低质量证据)和手术恢复的质量(74名受试者, 1项研究,非常低质量证据),与RFT相比GDFT可能对这些结局的风险没有影响,但证据非常不确定。纳入的研究未提供有关使用血管加压药或正性肌力药物纠正血流动力学不稳定以及治疗费用相关的数据。

翻译备注: 

译者:余泽宇,审校:朱思佳(北京中医药大学循证医学中心)。2020年8月26日

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