Traitement antifongique topique ou systémique de la rhinosinusite chronique

Problématique de la revue

Nous avons examiné les données probantes sur les avantages et les inconvénients du traitement antifongique chez les patients atteints de rhinosinusite chronique, y compris ceux atteints de rhinosinusite fongique allergique (RSFA).

Contexte

La rhinosinusite chronique est une affection courante caractérisée par une inflammation du nez et des sinus paranasaux (un groupe d'espaces remplis d'air derrière le nez, les yeux et les joues). Les patients atteints de rhinosinusite chronique présentent au moins deux des symptômes suivants pendant au moins 12 semaines : soit un nez bouché et/ou un écoulement nasal et une douleur/pression au visage ou une sensation olfactive réduite (hyposmie). Certaines personnes ont également des polypes nasaux, qui sont des gonflements de la muqueuse nasale normale à l'intérieur du passage nasal et des sinus. Certaines personnes atteintes de rhinosinusite chronique avec polypes nasaux sont allergiques aux champignons en suspension dans l'air, ce qui peut causer un type particulier de maladie appelée rhinosinusite fongique allergique (RSFA).

Les spores fongiques se trouvent couramment dans le nez comme dans l'air que nous respirons. Il n'est pas clair si le champignon joue un rôle dans tous les cas de rhinosinusite chronique, mais il est prouvé qu'il peut avoir un rôle dans un sous-groupe de patients. Les traitements antifongiques agissent pour tuer les spores fongiques ou pour arrêter leur croissance. Les traitements antifongiques de la rhinosinusite chronique sont utilisés soit par voie topique (dans le nez), soit par voie générale (par voie orale).

Caractéristiques de l'étude

Nous avons inclus huit études (490 participants adultes). Sept études (437 participants) ont porté sur les antifongiques topiques (vaporisateurs nasaux ou irrigations) et une étude (53 participants) sur les antifongiques systémiques (comprimés). Toutes les études ont comparé les antifongiques au placebo ou à l'absence de traitement. La plupart des études ont été bien menées et il y avait un mélange de patients atteints de rhinosinusite chronique, avec et sans polypes nasaux.

Principaux résultats et qualité des preuves

Au bout d'au moins quatre semaines de traitement, aucune des études n'a révélé que les patients utilisant des antifongiques (topiques ou systémiques) avaient une meilleure qualité de vie ou des symptômes moins graves que les patients ayant reçu le placebo ou n'ayant reçu aucun traitement.

Peu de participants aux études ont déclaré avoir fait l’expérience d’effets indésirables. Les antifongiques topiques peuvent causer plus d'irritation nasale que le placebo. On ne sait pas si les patients prenant des antifongiques topiques ont plus de maux de tête ou de saignements de nez qu'avec un placebo.

Dans le cas des antifongiques systémiques, il n'est pas certain que les patients utilisant des antifongiques présentent plus de problèmes hépatiques (toxicité hépatique) qu'avec un placebo. Les antifongiques systémiques peuvent réduire le nombre de patients souffrant de troubles gastro-intestinaux comparativement au placebo.

Nous n'avons trouvé aucune étude comparant le traitement antifongique à d'autres traitements de la rhinosinusite chronique.

Nous avons évalué la qualité des éléments probants comme étant soit faible (des recherches plus poussées sont très susceptibles d'avoir une incidence importante sur notre confiance dans le résultat), soit très faible (toute estimation du résultat est très incertaine), car certains des résultats proviennent seulement d'une ou deux études, qui ne comptent pas beaucoup de participants. De plus, les différentes études ont fait état de résultats utilisant différentes échelles de mesure, ce qui rend difficile de tirer des conclusions.

Conclusions

En raison de la très faible qualité des données probantes, il n'est pas certain que l'utilisation d'antifongiques topiques ou systémiques ait un impact sur les résultats chez les patients adultes atteints de rhinosinusite chronique comparativement au placebo ou à l'absence de traitement. D'autres essais sont nécessaires pour évaluer des populations de patients bien définies (comme le sous-groupe RSFA) et pour évaluer d'autres antifongiques qui n'ont pas été évalués dans le cadre d'essais contrôlés randomisés.

Conclusions des auteurs: 

En raison de la très faible qualité des données probantes, il n'est pas certain que l'utilisation d'antifongiques topiques ou systémiques ait un impact sur les résultats chez les patients adultes atteints de rhinosinusite chronique comparativement au placebo ou à l'absence de traitement. Il n'existe pas d'études incluant des sous-groupes spécifiques (p. ex. RSFA).

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Contexte: 

Cette revue s'ajoute à une série de revues portant sur les options de prise en charge médicale primaire des patients atteints de rhinosinusite chronique.

La rhinosinusite chronique est fréquente et se caractérise par une inflammation de la muqueuse nasale et des sinus paranasaux entraînant une obstruction nasale, un écoulement nasal, une pression/douleur faciale et une perte du sens de l'odorat. L'affection peut survenir avec ou sans polypes nasaux. Des antifongiques ont été suggérés comme traitement de la rhinosinusite chronique.

Objectifs: 

Évaluer les effets des antifongiques systémiques et topiques chez les patients atteints de rhinosinusite chronique, y compris ceux atteints de rhinosinusite fongique allergique (RSFA) et, si possible, de RSFA exclusivement.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l'information ORL de Cochrane a fait des recherches dans le Registre des essais contrôlés ORL de Cochrane, le Registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, CINAHL, Web of Science, ClinicalTrials.gov, ICTRP et autres sources pour les essais publiés et non publiés. La date de la recherche était le 17 novembre 2017.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) avec une période de suivi d'au moins deux semaines comparant les antifongiques topiques ou systémiques à (a) un placebo, (b) aucun traitement, (c) d'autres interventions pharmacologiques ou (d) un autre agent antifongique. Nous n'avons pas inclus l'usage antifongique post-chirurgical.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard de Cochrane. Nos principaux critères de jugement étaient la qualité de vie liée à santé spécifique de la maladie (QVLS), la gravité de la maladie déclarée par les patients et les effets indésirables importants de la toxicité hépatique (antifongiques généraux). Les critères de jugement secondaires comprenaient la QVLS générale, le score endoscopique des polypes nasaux, le score de tomodensitométrie et les effets indésirables des troubles gastro-intestinaux (antifongiques systémiques) et des épistaxis, maux de tête ou inconforts locaux (antifongiques topiques). Nous avons utilisé GRADE pour évaluer la qualité des données probantes pour chaque résultat ; ceci est indiqué en italique.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus huit études (490 participants adultes). La présence de polypes nasaux à l'examen était un critère d'inclusion dans trois études, un critère d'exclusion dans une étude et les autres études comprenaient une population mixte. Aucune étude n'a porté spécifiquement sur l'effet des antifongiques chez les patients atteints de RSFA.

Traitement antifongique topique versus placebo ou pas d'intervention

Nous avons inclus sept études (437 participants) utilisant l'amphotéricine B (six études ; 383 participants) et une étude utilisant le fluconazole (54 participants). Différentes galléniques, volumes et concentrations ont été utilisés.

Quatre études ont fait état d'une qualité de vie liée à la santé spécifique à une maladie particulière à l'aide d'une gamme d'instruments. Nous n'avons pas procédé à une méta-analyse des résultats en raison des différences dans les instruments utilisés et les méthodes de mesure et de rapport des informations. A la fin du traitement (un à six mois), aucune des études n'a fait état de différences statistiquement significatives entre les groupes (données de faible qualité - nous sommes incertains des résultats).

Deux études ont signalé la gravité de la maladie à l'aide de scores utilisant les symptômes déclarés par les patients. La méta-analyse n'a pas été possible. A la fin du traitement (8 à 13 semaines), une étude n'a montré aucune différence et la seconde a révélé que les patients du groupe placebo présentaient des symptômes moins graves (preuves de très faible qualité - nous sommes très incertains des résultats).

En termes d'effets indésirables , les antifongiques topiques peuvent entraîner une plus grande irritation locale par rapport au placebo (rapport de risque (RR) 2,29, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,61 à 8,62 ; 312 participants ; 5 études ; preuves de faible qualité) mais peu ou pas de différence dans les épistaxis (RR 0,97, IC 95 % 0,14 à 6,63 ; 225 participants ; 4 études, preuves de faible qualité) ou dans le mal de tête (RR 1,26, IC 95 % 0,60 à 2,63 ; 195 participants ; 3 études ; preuves très faibles).

Aucune des études n'a révélé de différence dans la qualité de vie liée à la santé (une étude) ou le score endoscopique (cinq études) entre les groupes de traitement. Trois études ont porté sur la tomodensitométrie ; deux n'ont révélé aucune différence entre les groupes et une a constaté une diminution significative du pourcentage moyen de l'espace aérien occlus, favorisant le groupe antifongique.

Traitement antifongique systémique versus placebo ou pas de traitement

Une étude (53 participants) comparant les comprimés de terbinafine et le placebo a révélé qu'il peut y avoir peu ou pas de différence entre les groupes pour ce qui est de la qualité de vie ou de la gravité de la maladie (données probantes de faible qualité). Les antifongiques systémiques peuvent entraîner un plus grand nombre d'événements de toxicité hépatique (RR 3,35, IC à 95 % : 0,14 à 78,60), mais moins de troubles gastro-intestinaux (RR 0,37, IC à 95 % : 0,04 à 3,36) que le placebo, même si les données étaient de faible qualité.

Cette étude n'a pas révélé de différence dans le score de tomodensitométrie entre les groupes. La qualité de vie liée à la santé et le score endoscopique n'ont pas été mesurés.

Autres comparaisons

Nous n'avons trouvé aucune étude comparant les agents antifongiques à d'autres traitements de la rhinosinusite chronique.

Notes de traduction: 

Traduction révisée par Amytis Heim pour Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.