Médicaments pour le traitement des crises douloureuses de drépanocytose chez l'adulte

Messages clés

Nous ne savons pas quels sont les médicaments qui soulagent le mieux la douleur chez les adultes souffrant d'une crise douloureuse drépanocytaire.

Contexte

Les personnes atteintes de drépanocytose ont des globules rouges de forme anormale dans leur sang. La drépanocytose est la maladie héréditaire du sang la plus fréquente dans le monde. On estime qu'entre 367 et 500 millions de personnes dans le monde en sont porteuses. Les personnes atteintes de drépanocytose courent un plus grand risque de complications mettant leur vie en danger, telles que les infections, des douleurs thoraciques sévères et des accidents vasculaires cérébraux dès le plus jeune âge, ainsi que des lésions rénales ou hépatiques à l'âge adulte.

Une crise douloureuse est le problème le plus courant de la drépanocytose et peut nécessiter plusieurs traitements à la fois, généralement dans une situation d'urgence. La première priorité est de contrôler la douleur en utilisant des médicaments (opioïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens, paracétamol et anticoagulants) ou la relaxation, l'hypnose, la chaleur, la glace ou l'acuponcture.

Caractéristiques des études

En septembre 2019, nous avons cherché des essais cliniques qui utilisaient des médicaments dans n'importe quel contexte pour traiter les crises douloureuses de la drépanocytose. Nous avons trouvé neuf essais, comprenant 594 adultes (âgés de 17 à 42 ans) atteints de drépanocytose, et ayant vécu un total combiné de 638 épisodes douloureux.

Principaux résultats

Les études ont porté sur différentes comparaisons des médicaments butorphanol, cetiedil, fentanyl, kétoprofène, kétorolac, métoclopramide, morphine, paracétamol, placebo, tinzaparine et tramadol. Seulement trois études ont comparé les deux mêmes médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens tel que l'ibuprofène, l'aspirine ou le naproxène, avec un placebo) et nous avions très peu de données pour pouvoir étudier les effets de ces médicaments sur les scores de douleur.

Les effets secondaires étaient rares et généralement légers.

Valeur probante des données

Nous avons évalué la qualité des preuves des études selon quatre catégories: très faible, faible, modéré ou élevé. Des preuves de très faible qualité signifie que nous n’accordons que très peu de confiance aux résultats. Des preuves de qualité élevée signifie que nous accordons une grande confiance aux résultats. En ce qui concerne le soulagement de la douleur et les effets secondaires, nous avons évalué la qualité des données probantes comme étant très faible.

Nous avons réduit la qualité des preuves à très faible parce qu'il n'y avait pas assez de données (p. ex. trop peu de participants). Pour certains critères de jugement, la qualité des données probantes est inconnue parce qu'il n'y avait pas de données probantes disponibles.

Conclusions des auteurs: 

Cette analyse n'a permis d’identifier que neuf études, pour lesquelles les données étaient insuffisantes pour toutes les interventions pharmacologiques de l’analyse.

Les données disponibles sont très incertaines quant à l'efficacité ou aux effets nocifs des interventions pharmacologiques utilisées pour traiter la douleur liée aux CVO de la drépanocytose chez l’adulte. Ce domaine pourrait particulièrement bénéficier de plus de données de grande qualité, certaines, ainsi que de l'établissement de registres appropriés qui recensent les interventions et les résultats pour ce groupe de personnes.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

La drépanocytose est un groupe de troubles héréditaires de la structure de l'hémoglobine (Hb) chez une personne qui a hérité de deux gènes mutants de la globine (un de chaque parent), dont au moins un est toujours la mutation falciforme. On estime qu'entre 5 % et 7 % de la population mondiale est porteuse du gène mutant Hb et que la drépanocytose est la maladie héréditaire du sang la plus fréquente.

La drépanocytose se caractérise par des globules rouges déformés en forme de faucille. Les manifestations de la maladie sont attribuées soit à l'hémolyse (destruction prématurée des globules rouges), soit à la vaso-occlusion (obstruction de la circulation sanguine, la manifestation la plus courante). La réduction de la durée de vie est attribuable à de graves comorbidités associées à la maladie, y compris l'insuffisance rénale, la cholécystite aiguë, l'hypertension pulmonaire, la crise aplasique, l'embolie pulmonaire, l’accident vasculaire cérébral, le syndrome thoracique aigu et le sepsis.

La vaso-occlusion peut entraîner une crise douloureuse aiguë (drépanocytose, crise vaso-occlusive (CVO) ou épisode vaso-occlusif). La douleur est le plus souvent rapportée dans les articulations, les extrémités, le dos ou la poitrine, mais elle peut survenir n'importe où et peut durer plusieurs jours ou semaines. La douleur osseuse et musculaire ressentie lors d'une crise drépanocytaire est à la fois aiguë et récurrente.

Les principaux traitements pharmacologiques des CVO comprennent les analgésiques opioïdes, les analgésiques non opioïdes et la combinaison de médicaments. Des approches non pharmacologiques, comme la relaxation, l'hypnose, la chaleur, la glace et l'acupuncture, ont été utilisées conjointement pour réhydrater le patient et réduire le processus de falciformation.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité analgésique et les effets indésirables des interventions pharmacologiques dans le traitement des crises vaso-occlusives aiguës et douloureuses de drépanocytose chez l'adulte, dans n'importe quel contexte.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Registre Central des Essais Contrôlés de Cochrane (CENTRAL) via le Registre d'Études en Ligne de Cochrane, MEDLINE, via Ovid, Embase via Ovid et LILACS, depuis début septembre 2019. Nous avons également recherché dans les listes de références des études et des revues de la littérature récupérées, et dans les registres d'essais cliniques en ligne.

Critères de sélection: 

Essais randomisés, contrôlés et à double insu d'interventions pharmacologiques, de toute dose et par toute voie, comparés au placebo ou à tout comparateur actif, pour le traitement (et non la prévention) de la crise vaso-occlusive drépanocytaire douloureuse chez l’adulte.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont évalué indépendamment l’éligibilité des études. Nous avions prévu d'utiliser des données dichotomiques pour calculer le risque relatif (RR) et le nombre de sujets nécessaire à traiter un événement supplémentaire, en utilisant des méthodes standard. Nos critères de jugement principaux étaient un soulagement de la douleur déclaré par les participants de 50 %, ou 30 %, ou plus ; l'impression globale de changement chez les patients (en anglais : Patient Global Impression of Change, PGIC) vraiment très améliorée ou très ou vraiment très améliorée. Nos critères de jugement secondaires comprenaient les événements indésirables, les événements indésirables graves et les retraits pour cause d'événements indésirables. Nous avons évalué la cotation GRADE et créé trois tableaux de " Résumé des résultats ".

Résultats principaux: 

Nous avons inclus neuf études avec des données sur 638 événements de CVO et 594 participants âgés de 17 à 42 ans atteints de drépanocytose qui se sont présentés aux urgence d'un hôpital pour une CVO. Trois études ont porté sur un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) comparé à un placebo. Une étude a comparé un opioïde à un placebo, deux études ont comparé un opioïde à un comparateur actif, deux études ont comparé un anticoagulant à un placebo et une étude a comparé une combinaison de trois médicaments avec une combinaison de quatre médicaments.

Le risque de biais variait d'une étude à l'autre. Les études présentaient principalement un risque peu clair de biais de sélection, de rendement et de détection. Les études présentaient principalement un risque élevé de biais quant à la taille, avec moins de 50 participants par groupe de traitement ; deux études comptaient de 50 à 199 participants par groupe de traitement (risque incertain).

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par rapport au placebo

Aucune donnée n'a été rapportée concernant un soulagement de la douleur déclaré par les participant de 30 % ou 50 % ou plus.

L'efficacité était incertaine en ce qui concerne la PGIC vraiment très améliorée, et la PGIC très ou vraiment très améliorée (aucune différence ; 1 étude, 21 participants ; preuves de très faible qualité).

Des résultats de très faible qualité et incertains laissent supposer des taux similaires d'effets indésirables dans le groupe des AINS (16/45 effets indésirables, 1/56 effets indésirables graves et 1/56 retrait en raison d'effets indésirables) et dans le groupe placebo (19/45 effets indésirables, 2/56 effets indésirables graves et 1/56 retrait en raison d'événements indésirables).

Opioïdes comparés au placebo

Aucune donnée n'a été rapportée concernant le soulagement de la douleur de 30 % ou 50 % déclaré par les participants, le PGIC ou les effets indésirables (tout effet indésirable, les effets indésirables graves et les abandons pour cause d'effets indésirables).

Opioïdes comparés au comparateur actif

Aucune donnée n'a été rapportée concernant un soulagement de la douleur déclaré par les participant de 30 % ou 50 % ou plus.

Les résultats étaient incertains quant à l'amélioration vraiment très grande de la PGIC (33 % du groupe opioïdes contre 19 % du groupe placebo). Aucune donnée n'a été rapportée concernant la PGIC très ou vraiment très améliorée.

Des résultats de très faible qualité et incertains laissent supposer des taux similaires d'effets indésirables dans le groupe opioïdes (9/66 effets indésirables et 0/66 effets indésirables graves) et dans le groupe placebo (7/64 effets indésirables et 0/66 effets indésirables graves). Aucune donnée n'a été rapportée concernant le retrait des études en raison d'effets indésirables.

Valeur probante des données

Nous avons réduit la qualité des preuves de trois niveaux à ’très faible’ parce qu'il y a trop peu de données pour avoir confiance dans les résultats (p. ex. trop peu de participants par groupe de traitement). Lorsqu'aucune donnée n'a été rapportée pour un critère de jugement, nous n'avions aucune preuve pour la soutenir ou la réfuter (la qualité de la preuve est inconnue).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Julien Fessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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