요점
고통스러운 겸상 세포 질환을 앓고 있는 성인에게 어떤 약물이 가장 통증을 완화시켜 주는 지는 확실하지 않다.
배경
겸상 세포 질환이 있는 사람들은 혈액 속 적혈구가 비정상적인 형태를 띄고 있다. 겸상 세포 질환은 전세계에서 가장 흔한 유전성 혈액 질환이다. 전 세계적으로 3억6700만에서 5억 명의 보인자들이 있는 것으로 추정된다. 겸상 세포 질환이 있는 사람은 감염, 조기 중증 흉통 및 뇌졸중, 성인이 된 후 신장 또는 간 손상과 같이 생명을 위협하는 합병증을 겪을 가능성이 더 높다.
통증 위기는 겸상 세포 질환의 가장 흔한 문제이며 보통 응급 상황일 경우 한 번에 동시에 여러 치료를 필요로 할 수 있다. 첫 번째 우선순위는 약물치료(아편유사제, 비 스테로이드성 항염증제, 파라세타몰 및 혈액 희석제)나, 휴식, 최면, 온열, 얼음 또는 침술을 이용하여 통증을 억제하는 것이다.
연구 특징
2019년 9월, 고통스러운 겸상 세포 질환을 치료하기 위해 약물을 사용한 임상시험을 모두 검색하였다. 이 후, 겸상 세포 질환이 있는 총 638번의 통증을 호소한 594명의 성인(17-42세)을 대상으로 한 9개의 임상시험을 발견했다.
주요 결과
발견된 연구들은 부토르파놀, 세티에딜, 펜타닐, 케토프로펜, 케토롤락, 메토클로프라미드, 모르핀, 파라세타몰, 위약, 틴자파린 및 트라마돌을 서로 비교하였다. 그 중, 단 3개의 연구만이 동일한 두 약물(이부프로펜, 아스피린이나 나프록센과 같은 비 스테로이드성 항염증제와 위약)을 비교하였으며, 이 약물들이 통증 점수에 미치는 영향을 조사하기에는 데이터가 매우 제한적이였다.
부작용은 드물었고 대부분 경미했다.
근거의 질
여러 연구들에서 얻어어진 근거의 질을 “매우 낮음”, “낮음”, “중간”, 및 “높음”의 4단계로 평가하였다. “매우 낮음”의 근거는 그 결과가 매우 불확실하다는 것을 의미한다. “높음”의 근거는 그 결과가 확실하고 매우 신뢰할 수 있다는 것을 의미한다. 통증 완화 및 부작용에 대한 근거는 “매우 낮음”으로 평가되었다.
데이터가 충분하지 않아 (예: 치료군 당 대상자수가 너무 적음) “매우 낮음”으로 하향 조정하였다. 일부 결과는 근거가 존재하지 않아 근거의 질을 평가 할 수 없었다.
이 문헌 고찰은 분석을 위한 모든 약물 중재에 대한 데이터가 불충분한 9개의 연구만 확인하였다.
성인의 겸상 세포 혈관 폐색과 관련된 통증을 치료하기 위한 약물 중재의 효과 또는 피해에 대한 근거는 매우 불확실하다. 더 확실하고 질적인 근거와 해당 환자들을위한 중재 및 결과를 기록하는 적절한 등록시스템 확립하는 것이 이 분야의 연구에 많은 도움을 줄 수 있을 것이다.
겸상 세포 질환은 2개의 돌연변이 글로빈 유전자 (각 부모로부터 한 개씩)를 물려받은 사람에게 생기는 유전성 헤모글로빈 구조 장애 그룹으로, 2개의 돌연변이 글로빈 유전자중 하나는 항상 돌연변이 겸상 세포이다. 전 세계 인구의 5~7%가 돌연변이 헤모글로빈 유전자 보인자인 것으로 추정되며, 겸상 세포 질환은 가장 흔히 유전되는 혈액 장애이다.
겸상 세포 질환은 낫 모양으로 변형된 적혈구를 특징으로 하고 있다. 이 질환의 징후는 용혈(조기 적혈구 파괴) 또는 혈관 폐색(가장 흔한 징후인 혈류 방해)으로 인해 발현된다. 신부전, 급성 담낭염, 폐고혈압, 골수 무형성위기, 폐색전증, 뇌졸중, 급성 흉부 증후군 및 패혈증을 포함하는 심각한 여러 동반질환으로 인해 수명이 단축된다.
혈관 폐색은 급성 통증위기(겸상 적혈구 위기, 혈관 폐색 위기 또는 혈관폐쇄성 에피소드)로이어질 수 있다. 통증은 관절, 팔다리, 등 또는 흉부에서 주로 나타나지만 어느 부위에서나 발생할 수 있으며 며칠 또는 몇주 동안 지속될 수 있다. 겸상 세포 위기를 겪을 때 나타나는 뼈와 근육통은 급성이며 또한 재발성 증상이다.
혈관 폐색 위기의 주요 약물치료로는 아편성 진통제, 비 아편성 진통제 및 여러 약물을 복합하여 사용한다. 비 약물치료로는 휴식, 최면, 온열, 얼음 및 침술 등이 있으며, 재수화작용 및 겸상 세포 생성과정 억제와 함께 시행된다.
성인의 급성 통증을 동반한 겸상 세포 혈관 폐색 위기를 치료하기 위해 사용된 약물 중재의 진통 효과와 부작용을 평가.
Cochrane Register of Studies Online 을 통한 Cochrance Central Register of Controlled Trials, Ovid를 통한 Medline, Ovid와LILACS을 통한 Embase에서 2019년 9월까지 검색하였다. 또한, 발견한 연구와 문헌고찰의 참고문헌 목록을 검색하고 온라인 임상 시험 등록시스템을 검색하였다.
성인의 고통스러운 겸상 세포 혈관 폐색 위기를 치료(예방이 아님)하기 위해 투여량과 투여 경로에 상관없이 사용된 약물 중재와 위약 또는 활성대조군을 비교한 무작위 중재 이중맹검 시험.
3명의 문헌고찰 저자가 연구의 적격성을 평가하였다. 표준 방법으로 이분형 데이터를 사용하여 추가 발생 사건 하나에 대한 위험비 (RR; risk ratio)와 치료 필요수 (NNT; number needed to treat)를 계산하고자 했다. 주요 결과로는 환자 보고 통증 완화율 50%, 30%, 혹은 그 이상이였고 전반적 환자 상태변화지수(PGIC; Patient Global Impression of Change)에서 ’매우 많이개선’ 이거나 ‘많이 혹은 매우 많이 개선’ 였다. 이차 결과에는 부작용, 심각한 부작용 및 부작용으로 인한 연구 탈락이 포함되었다. GRADE로 평가하고 3개의 ‘결과 요약표’를 작성했다.
638번의 혈관 폐색건과 고통스러운 혈관 폐색을 호소하며 응급실을 찾은 17~42세 사이의 594명의 환자들을 대상으로 한 9개의 연구를 포함하였다. 3개의 연구는 비 스테로이성 항염증제(NSAID)를 위약과 비교하는 연구를 하였다. 1개의 연구는 아편유사제와 위약을, 2개의 연구는 아편유사제와 활성대조군을, 또 다른 2개의 연구는 항응고제와 위약을, 나머지 1개의 연구는 세가지 약물의 복합제과 네가지 약물의 복합제를 비교하였다.
비뚤림 위험은 9개 연구 모두 다양하게 나타났다. 연구들은 주로 불명확한 선택, 실행, 결과 확인 비뚤림 위험을 보였다. 치료군 당 참가자 수가 50명 미만인 연구는 비뚤림 위험이 높았고 2개의 연구는 치료군 당 참가자수가 50~199명이였다 (비뚤림 위험 불확실).
비 스테로이드성 항염증제(NSAID)와 위약의 비교
환자 보고 통증 완화율이 50%, 30% 혹은 그 이상이라고 보고된 데이터는 없었다.
‘ 매우 많이개선’ 이거나 ‘많이 혹은 매우 많이 개선’ 으로 보고된 PGIS에 대해서는 그 효과가 불확실하였다 (차이 없음, 한 연구의 대상자 수 21명, 근거의 질 ‘매우 낮음’).
근거의 질이 ‘매우 낮음’인 불확실한 이 결과는 비 스테로이드성 항염증제(NSAIDs)군 (16/45부작용, 1/56 심각한 부작용, 1/56 부작용으로 인한 탈락)과 위약군 (19/45 부작용, 2/56 심각한 부작용, 1/56 부작용으로 인한 탈락)에서 비슷한 부작용 발생율을 나타냈다.
아편유사제와 위약의 비교
환자 보고 통증 완화율이 50% 혹은 30%이거나, PGIC, 또는 부작용 (모든 부작용, 심각한 부작용 및 부작용에 따른 탈락)에대해 보고된 데이터는 없었다.
아편유사제와 활성대조군의 비교
환자 보고 통증 완화율이 50%, 30% 혹은 그 이상이라고 보고된 데이터는 없었다.
PGIC에서 ‘매우 많이 개선’ (아편유사제군의 33% 대 위약군의 19%)되었다고 한 것에 대한 결과가 불확실했다. PGIC에서 ‘많이 혹은 매우 많이 개선’ 되었다고 보고된 데이터는 없었다.
근거의 질이 ‘매우 낮음’인 불확실한 이 결과는 아편유사제군 (9/66 부작용, 0/66 심각한 부작용)과 위약군 (7/64 부작용, 0/66 심각한 부작용)에서 비슷한 부작용 발생율을 제시하였다. 부작용에 따른 탈락에 대해서는 보고된 데이터가 없었다.
근거의 질
결과에 대한 확신을 가지기엔 데이터가 너무 적어 (예: 치료군 당 참가자수가 너무 적음) 근거의 질을 세 단계 낮추었다. 결과에 대해 보고된 데이터가 없는 경우, 지지 또는 반박할 근거가 없었다 (근거의 질을 알수 없음).
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.