داروها برای درمان بحران‌های دردناک سلول داسی‌شکل در بزرگسالان

حرف آخر

ما مطمئن نیستیم که کدام داروها به ارائه بهترین تسکین‌بخشی درد برای بزرگسالان مبتلا به بحران‌های دردناک سلول داسی‌شکل می‌پردازند.

پیشینه

افراد مبتلا به بیماری داسی‌شکل، سلول‌های قرمزی در خون خود دارند که شکل غیرطبیعی پیدا کرده‌اند. بیماری سلول داسی‌شکل شایع‌ترین اختلال خونی ارثی در سراسر جهان است. تخمین زده می‌شود که در سطح جهان 367 تا 500 میلیون نفر حامل این بیماری باشند. افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل شانس بیشتری برای ابتلا به عوارض تهدید کننده زندگی مانند عفونت، درد شدید قفسه سینه و سکته مغزی در اوایل عمر و آسیب کلیوی یا کبدی در بزرگسالی دارند.

بحران درد شایع‌ترین مشکل بیماری سلول داسی‌شکل است و می‌تواند در هر بار، معمولا در شرایط اضطراری، به درمان‌های متعددی نیاز داشته باشد. اولویت اول عبارت است از کنترل درد، با استفاده از داروها (مانند اوپیوئیدها، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، پاراستامول، و رقیق کننده‌های خون) یا تمدد اعصاب، هیپنوتیزم، گرما، یخ، یا طب سوزنی.

ویژگی‌های مطالعه

در سپتامبر 2019، ما برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی‌ای جست‌وجو کردیم که از داروها در هر شرایطی برای درمان بحران‌های دردناک سلول داسی‌شکل استفاده کرده بودند. ما نه کارآزمایی را با 594 بزرگسال (سن 17 تا 42 سال) یافتیم که مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل بوده و دچار مجموعا 638 اپیزود دردناک شده بودند.

نتایج کلیدی

مطالعات به مقایسه‌های مختلف داروهای بوتورفانول (butorphanol)، ستیدیل (cetiedil)، فنتانیل (fentanyl)، كتوپروفن (ketoprofen)، کتورولاک (ketorolac)، متوکلوپرامید (metoclopramide)، مورفین (morphine)، پاراستامول (paracetamol)، دارونما (placebo)، تینزکو (tinzco)، و ترامادول (tramadol) پرداختند. فقط سه مطالعه به مقایسه دو داروی مشابه پرداختند (داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی مانند ایبوپروفن، آسپرین، یا ناپروکسن، با دارونما (درمان ساختگی)) و ما داده‌های بسیار محدودی را از این داروها برای بررسی اثرات آنها بر نمرات درد داشتیم.

عوارض جانبی نادر و به‌طور کلی خفیف بودند.

کیفیت شواهد

ما کیفیت شواهد به‌دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح طبقه‌بندی کردیم: بسیار پایین، پایین، متوسط یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پایین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم. ما کیفیت شواهد را برای تسکین درد و عوارض جانبی، بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.

ما کیفیت شواهد را به بسیار پائین کاهش دادیم، زیرا داده‌های کافی (به عنوان مثال تعداد بسیار کم شرکت‌کنندگان) وجود نداشتند. برای برخی از پیامدها، کیفیت شواهد ناشناخته است، چرا که هیچ شواهد در دسترسی وجود نداشت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور فقط 9 مطالعه را، با داده‌های ناکافی برای همه مداخلات دارویی برای تجزیه‌وتحلیل، شناسایی کرد.

شواهد موجود در مورد اثربخشی یا آسیب ناشی از مداخلات دارویی مورد استفاده برای درمان درد مربوط به VOC سلول داسی‌شکل در بزرگسالان بسیار نامطمئن هستند. این حوزه از دانش می‌تواند از شواهدی خاص با کیفیت بالاتر، و همچنین ایجاد پایگاه‌های ثبت مناسب که مداخلات و پیامدها را برای این گروه از افراد ثبت کنند، سود ببرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری سلول داسی‌شکل (SCD) گروهی از اختلالات موروثی در ساختار هموگلوبین (Hb) در فردی است که دو ژن جهش‌یافته گلوبین (یکی از هر والد) را به ارث برده، و حداقل یکی از آنها همیشه موتاسیون داسی‌شکل است. تخمین زده می‌شود که بین 5% و 7% از جمعیت جهان حامل ژن جهش‌یافته هموگلوبین هستند و SCD شایع‌ترین اختلال خونی موروثی است.

SCD با سلول‌های قرمز داسی‌شکل شده خون مشخص می‌شود. تظاهرات بیماری به همودیالیز (تخریب زودرس سلول‌های قرمز) یا انسداد عروقی (vaso-occlusion) (انسداد جریان خون، شایع‌ترین تظاهر) نسبت داده می‌شود. کوتاه شدن طول عمر بیماران به بیماری‌های همراه جدی مرتبط با بیماری، از جمله نارسایی کلیه، کله‌سیستیت حاد، افزایش فشار خون ریوی، بحران آپلاستیک، آمبولی ریوی، استروک، سندرم قفسه سینه حاد، و سپسیس، نسبت داده می‌شود.

انسداد عروقی می‌تواند منجر به بحران حاد و دردناک (بحران سلول داسی‌شکل، بحران انسداد عروقی (VOC) یا اپیزود انسداد عروقی) شود. درد اغلب در مفاصل، اندام‌ها، پشت یا قفسه سینه گزارش شده، اما می‌تواند در هر نقطه‌ای رخ دهد و می‌تواند برای چند روز یا هفته طول بکشد. درد استخوانی و عضلانی تجربه شده در طول یک بحران سلول داسی‌شکل، حاد و راجعه است.

درمان‌های کلیدی دارویی برای VOC شامل مسکن‌های اوپیوئیدی، مسکن‌های غیراوپیوئیدی و ترکیبی از داروها هستند. رویکردهای غیردارویی، مانند آرام‌سازی، هیپنوتیزم، گرما، یخ و طب سوزنی، در ترکیب با رهیدراتاسیون بیمار و کاهش فرایند داسی‌شکل شدن استفاده شده‌اند.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی ضددردی و عوارض جانبی مداخلات دارویی در درمان بحران‌های حاد دردناک انسداد عروقی سلول داسی‌شکل در بزرگسالان، در هر شرایطی.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials) را از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (Cochrane Register of Studies Online)، MEDLINE via Ovid؛ Embase via Ovid و LILACS را از آغاز تا سپتامبر 2019 جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده و پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی، کنترل شده، دوسو کور از مداخلات دارویی، با هر دوز و با هر مسیر تجویزی، در مقایسه با دارونما (placebo) یا هر مقایسه‌کننده فعال، برای درمان (و نه پیشگیری) VOC دردناک سلول داسی‌شکل در بزرگسالان.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. ما برای استفاده از داده‌های دو حالتی به منظور محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد مورد نیاز درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از تسکین درد گزارش شده توسط شرکت‌کننده به میزان 50%، یا 30%، یا بیشتر؛ برداشت کلی بیمار از تغییر (PGIC) به صورت بسیار زیاد بهبود یافته، یا زیاد یا بسیار زیاد بهبود یافته. پیامدهای ثانویه ما شامل عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی، و انصراف از درمان به دلیل عوارض جانبی بودند. ما GRADE را ارزیابی کرده و سه جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 9 مطالعه را با داده‌های 638 حادثه VOC و 594 شرکت‌کننده 17 تا 42 سال مبتلا به SCD وارد کردیم که با VOC دردناک به بخش اورژانس بیمارستان مراجعه کرده بودند. سه مطالعه به بررسی یک داروی ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) در مقایسه با دارونما پرداخته بودند. یک مطالعه به مقایسه یک اوپیوئید با دارونما، دو مطالعه به مقایسه یک اوپیوئید با یک مقایسه‌کننده فعال، دو مطالعه به مقایسه یک ضدانعقاد با دارونما، و یک مطالعه به مقایسه ترکیبی از سه دارو با ترکیبی از چهار دارو پرداختند.

خطر سوگیری (bias) در سراسر 9 مطالعه متنوع بودند. مطالعات عمدتا در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب، عملکرد و تشخیص قرار داشتند. مطالعات عمدتا در معرض خطر بالای سوگیری برای حجم نمونه کمتر از 50 شرکت‌کننده در هر بازوی درمانی بودند؛ دو مطالعه 50 تا 199 شرکت‌کننده در هر بازوی درمانی (خطر نامشخص) داشتند.

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) در مقایسه با دارونما

هیچ داده‌ای در مورد کاهش درد گزارش شده توسط شرکت کننده به میزان 50% یا 30% یا بیشتر وجود نداشت.

اثربخشی در مورد PGIC بسیار زیاد بهبود یافته و PGIC زیاد یا بسیار زیاد بهبود یافته نامشخص بودند (عدم تفاوت؛ 1 مطالعه، 21 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

نتایجی با کیفیت بسیار پایین و نامشخص، نرخ مشابهی را از حوادث جانبی در گروه NASAIDها (16/45 عوارض جانبی، 1/56 عوارض جانبی جدی، و 1/56 خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی) و گروه دارونما (19/45 عوارض جانبی، 2/56 عوارض جانبی جدی، و 1/56 خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی) نشان دادند.

اوپیوئیدها در مقایسه با دارونما

هیچ داده‌ای در مورد کاهش درد گزارش شده توسط شرکت کننده به میزان 50% یا 30%، PGIC، یا عوارض جانبی (هر موردی از عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی، و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی) به دست نیامد.

اوپیوئیدها در مقایسه با مقایسه‌کننده فعال

هیچ داده‌ای در مورد کاهش درد گزارش شده توسط شرکت کننده به میزان 50% یا 30% یا بیشتر وجود نداشت.

نتایج در خصوص PGIC بسیار زیاد بهبود یافته، نامطمئن بودند (33% از گروه اوپیوئیدها در مقابل 19% از گروه دارونما). هیچ داده‌ای در مورد PGIC زیاد یا بسیار زیاد بهبود یافته، گزارش نشده بود.

نتایجی با کیفیت بسیار پایین و نامشخص، نرخ مشابهی را از حوادث جانبی در هر دو گروه اوپیوئیدها (9/66 عوارض جانبی، 0/66 عوارض جانبی جدی) و گروه دارونما (7/64 عوارض جانبی، 0/66 عوارض جانبی جدی) نشان دادند. هیچ داده‌ای در مورد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی گزارش نشده بود.

کیفیت شواهد

ما کیفیت شواهد را با سه سطح کاهش به بسیار پایین کاهش دادیم، زیرا داده‌های بسیار کمی برای اطمینان به نتایج وجود دارد (به عنوان مثال تعداد بسیار کم شرکت‌کنندگان در هر بازوی درمانی). با توجه به آنکه هیچ داده‌ای برای یک پیامد گزارش نشده بود، ما شواهدی برای حمایت یا رد آن نداریم (کیفیت شواهد ناشناخته است).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save