حرف آخر
ما مطمئن نیستیم که کدام داروها بهترین مسکن درد برای بزرگسالانی هستند که دچار بحران دردناک سلول داسی‌شکل شده‌اند.
پیشینه
افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل، دارای گلبول‌های قرمز با شکل غیرطبیعی در خون خود هستند. بیماری سلول داسی‌شکل شایع‌ترین اختلال خونی ارثی در سراسر جهان به حساب می‌آید. تخمین زده می‌شود که در سطح جهان 367 تا 500 میلیون نفر حامل این بیماری باشند. افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل شانس بیشتری برای ابتلا به عوارض تهدید کننده زندگی مانند عفونت، درد شدید قفسه سینه و استروک در اوایل عمر، و آسیب کلیوی یا کبدی در بزرگسالی دارند.
بحران درد شایع‌ترین مشکل بیماری سلول داسی‌شکل است و می‌تواند به محض وقوع آن، معمولا در شرایط اضطراری، به درمان‌های متعددی نیاز داشته باشد. اولویت اول عبارت است از کنترل درد، با استفاده از داروها (مانند اوپیوئیدها، داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی، پاراستامول، و رقیق‌کننده‌های خون) یا آرام‌سازی، هیپنوتیزم، گرما، سرما، یا طب سوزنی.
ویژگی‌های مطالعه
در سپتامبر 2019، ما برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم که از داروها در هر شرایطی برای درمان بحران‌های دردناک سلول داسی‌شکل استفاده کردند. ما 9 کارآزمایی را، با 594 بزرگسال (17 تا 42 ساله) پیدا کردیم که مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل بوده و در مجموع دچار 638 اپیزود دردناک شدند.
نتایج کلیدی
این مطالعات، مقایسه‌های مختلف داروهای بوتورفانول (butorphanol)، ستیدیل (cetiedil)، فنتانیل (fentanyl)، كتوپروفن (ketoprofen)، کتورولاک (ketorolac)، متوکلوپرامید (metoclopramide)، مورفین (morphine)، پاراستامول (paracetamol)، دارونما (placebo)، تینزکو (tinzco)، و ترامادول (tramadol) را بررسی کردند. فقط سه مطالعه به مقایسه دو داروی مشابه پرداختند (داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی مانند ایبوپروفن، آسپرین، یا ناپروکسن، با دارونما (placebo) (درمان ساختگی)) و ما داده‌های بسیار محدودی را از این داروها برای بررسی اثرات آن‌ها بر نمرات درد در اختیار داشتیم.
عوارض جانبی نادر و به‌طور کلی خفیف بودند.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد به‌دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم. ما کیفیت شواهد را برای تسکین درد و عوارض جانبی، بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.
سطح کیفیت شواهد را به بسیار پائین کاهش دادیم، زیرا داده‌های کافی وجود نداشتند (به‌عنوان مثال تعداد بسیار کم شرکت‌کنندگان). برای برخی از پیامدها، کیفیت شواهد ناشناخته است، چرا که هیچ شواهد در دسترسی وجود نداشت.
این مطالعه مروری فقط 9 مطالعه را، با داده‌های ناکافی برای همه مداخلات دارویی که تجزیه‌وتحلیل شوند، شناسایی کرد.
شواهد موجود در مورد اثربخشی یا آسیب ناشی از مداخلات دارویی مورد استفاده برای درمان درد مرتبط با VOC سلول داسی‌شکل در بزرگسالان، بسیار نامطمئن هستند. این حوزه از دانش می‌تواند از شواهدی خاص با کیفیت بالاتر، و هم‌چنین ایجاد پایگاه‌های ثبت مناسب که مداخلات و پیامدها را برای این گروه از افراد ثبت کنند، منتفع شود.
بیماری سلول داسی‌شکل (SCD) گروهی از اختلالات موروثی در ساختار هموگلوبین (Hb) در فردی است که دو ژن جهش‌یافته گلوبین (یکی از هر والد) را به ارث برده، و حداقل یکی از آن‌ها همیشه موتاسیون داسی‌شکل است. تخمین زده می‌شود که بین 5% و 7% از جمعیت جهان حامل ژن جهش‌یافته هموگلوبین هستند و SCD شایع‌ترین اختلال خونی موروثی شمرده می‌شود.
SCD با سلول‌های قرمز داسی‌شکل شده خون مشخص می‌شود. تظاهرات بیماری به همودیالیز (تخریب زودرس گلبول‌های قرمز) یا انسداد عروقی (vaso-occlusion) (انسداد جریان خون، شایع‌ترین تظاهر) نسبت داده می‌شود. کوتاه شدن طول‌عمر بیماران مرتبط است با بیماری‌های همراه جدی مرتبط با بیماری، از جمله نارسایی کلیه، کله‌سیستیت حاد، افزایش فشار خون ریوی، بحران آپلاستیک، آمبولی ریوی، استروک، سندرم حاد قفسه سینه، و سپسیس.
انسداد عروقی می‌تواند منجر به بحران حاد و دردناک (بحران سلول داسی‌شکل، بحران انسداد عروقی (VOC) یا اپیزود انسداد عروقی) شود. درد اغلب در مفاصل، اندام‌ها، پشت یا قفسه سینه گزارش شده، اما می‌تواند در هر نقطه‌ای رخ دهد و می‌تواند برای چند روز یا هفته طول بکشد. درد استخوانی و عضلانی تجربه شده در طول یک بحران سلول داسی‌شکل، هم حاد و هم عود کننده است.
درمان‌های کلیدی دارویی برای VOC شامل مسکن‌های اوپیوئیدی، مسکن‌های غیر-اوپیوئیدی و ترکیبی از داروها هستند. رویکردهای غیردارویی، مانند آرام‌سازی، هیپنوتیزم، گرما، سرما و طب سوزنی، در ترکیب با رهیدراتاسیون بیمار و کاهش فرآیند داسی‌شکل شدن استفاده شده‌اند.
ارزیابی اثربخشی ضد-دردی و عوارض جانبی مداخلات دارویی در درمان بحران‌های حاد دردناک انسداد عروقی سلول داسی‌شکل در بزرگسالان، در هر شرایطی.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) را از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین؛ MEDLINE از طریق Ovid؛ Embase از طریق Ovid و LILACS را از آغاز تا سپتامبر 2019 جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین فهرست منابع مطالعات و مطالعات مروری بازیابی‌شده و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کنترل شده، دوسو-کور از مداخلات دارویی، با هر دوز و هر مسیر تجویزی، در مقایسه با دارونما (placebo) یا هر مقایسه‌کننده فعال، برای درمان (نه پیشگیری) VOC دردناک سلول داسی‌شکل در بزرگسالان.
سه نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای واجد شرایط بودن ارزیابی کردند. برای محاسبه خطر نسبی (RR) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای یک رویداد اضافی، با استفاده از روش‌های استاندارد، استفاده از داده‌های دو حالتی را برنامه‌ریزی کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از تسکین درد گزارش شده توسط شرکت‌کننده به میزان 50%، یا 30%، یا بیش‌تر؛ برداشت کلی بیمار از تغییر (PGIC) به صورت بهبود بسیار زیاد، یا بهبود زیاد یا بسیار زیاد. پیامدهای ثانویه ما شامل عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی، و انصراف از درمان به دلیل عوارض جانبی بودند. ما GRADE را ارزیابی کرده و سه جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
ما 9 مطالعه را با داده‌های 638 رویداد VOC و 594 شرکت‌کننده 17 تا 42 سال مبتلا به SCD وارد کردیم که با VOC دردناک به بخش اورژانس بیمارستان مراجعه کردند. سه مطالعه به بررسی یک داروی غیراستروئیدی ضدالتهابی (NSAID) در مقایسه با دارونما پرداختند. یک مطالعه به مقایسه یک اوپیوئید با دارونما، دو مطالعه به مقایسه یک اوپیوئید با یک مقایسه‌کننده فعال، دو مطالعه به مقایسه یک ضدانعقاد با دارونما، و یک مطالعه به مقایسه ترکیبی از سه دارو با ترکیبی از چهار دارو پرداختند.
خطر سوگیری (bias) در سراسر 9 مطالعه متفاوت بود. مطالعات عمدتا در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب، عملکرد و تشخیص قرار داشتند. مطالعات عموما در معرض خطر بالای سوگیری برای حجم نمونه کمتر از 50 شرکت‌کننده در هر بازوی درمانی قرار داشتند؛ دو مطالعه 50 تا 199 شرکت‌کننده در هر بازوی درمانی (خطر نامشخص) داشتند.
داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی (NSAID) در مقایسه با دارونما
هیچ داده‌ای در مورد کاهش درد به میزان 50% یا 30% یا بیش‌تر وجود نداشت که توسط شرکت‌کننده گزارش شده باشد.
اثربخشی در مورد بهبود بسیار زیاد PGIC و بهبود زیاد یا بسیار زیاد PGIC نامشخص بودند (عدم تفاوت؛ 1 مطالعه، 21 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نتایجی با کیفیت بسیار پائین و نامطمئن، نرخ مشابهی را از عوارض جانبی در هر دو گروه NASAIDها (16/45 عوارض جانبی، 1/56 عوارض جانبی جدی، و 1/56 خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی) و گروه دارونما (19/45 عوارض جانبی، 2/56 عوارض جانبی جدی، و 1/56 خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی) نشان دادند.
اوپیوئیدها در مقایسه با دارونما
هیچ داده‌ای در مورد کاهش درد به میزان 50% یا 30%، PGIC، یا عوارض جانبی (هرگونه عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی، و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی) گزارش نشد که خود شرکت‌کننده اعلام کرده باشد.
اوپیوئیدها در مقایسه با مقایسه‌کننده فعال
هیچ داده‌ای در مورد کاهش درد به میزان 50% یا 30% یا بیش‌تر وجود نداشت که توسط شرکت‌کننده گزارش شده باشد.
نتایج در خصوص بهبود بسیار زیاد PGIC، نامطمئن بودند (33% از گروه اوپیوئیدها در مقابل 19% از گروه دارونما). هیچ داده‌ای در مورد بهبود زیاد یا بسیار زیاد PGIC، گزارش نشد.
نتایجی با کیفیت بسیار پائین و نامطمئن، نرخ مشابهی را از عوارض جانبی در هر دو گروه اوپیوئیدها (9/66 عوارض جانبی، 0/66 عوارض جانبی جدی) و گروه دارونما (7/64 عوارض جانبی، 0/66 عوارض جانبی جدی) نشان دادند. هیچ داده‌ای در مورد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی گزارش نشد.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را تا سه سطح به بسیار پائین کاهش دادیم، زیرا داده‌های بسیار کمی برای اطمینان به نتایج وجود دارد (به عنوان مثال تعداد بسیار کم شرکت‌کنندگان در هر بازوی درمانی). با توجه به آنکه هیچ داده‌ای برای یک پیامد گزارش نشد، ما شواهدی را برای حمایت یا رد آن نداریم (کیفیت شواهد ناشناخته است).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.