Medicamentos para el tratamiento de las crisis drepanocíticas dolorosas en adultos

Conclusión

No se sabe con certeza qué medicamentos proporcionan el mejor alivio del dolor en adultos que experimentan una crisis drepanocítica dolorosa.

Antecedentes

Los pacientes con anemia drepanocítica tienen glóbulos rojos de una forma anormal en la sangre. La anemia drepanocítica es el trastorno sanguíneo hereditario más común en todo el mundo. Se calcula que a nivel mundial entre 367 000 000 y 500 000 000 de personas son portadoras. Los pacientes con anemia drepanocítica tienen una mayor probabilidad de sufrir complicaciones potencialmente mortales, como infección, dolor torácico intenso y accidente cerebrovascular en los primeros años de vida, y daño renal o hepático en la edad adulta.

Una crisis de dolor es el problema más común de la anemia drepanocítica y puede requerir varios tratamientos a la vez, por lo general en una situación de emergencia. La primera prioridad es controlar el dolor, utilizando medicamentos (como opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol y anticoagulantes) o relajación, hipnosis, calor, hielo o acupuntura.

Características de los estudios

En septiembre de 2019 se realizaron búsquedas de ensayos clínicos que utilizaran medicamentos en cualquier ámbito para tratar las crisis drepanocíticas dolorosas. Se encontraron nueve ensayos, con 594 adultos (de 17 a 42 años de edad) que presentaban drepanocitosis y que experimentaron un total combinado de 638 episodios dolorosos.

Resultados clave

Los estudios analizaron diferentes comparaciones de los medicamentos butorfanol, cetiedil, fentanil, ketoprofeno, ketorolac, metoclopramida, morfina, paracetamol, placebo, tinzaparina y tramadol. Solo tres estudios compararon los mismos dos fármacos (fármacos antiinflamatorios no esteroideos como ibuprofeno, aspirina o naproxeno, con un placebo [tratamiento simulado]) y se dispuso de datos muy limitados para poder investigar los efectos sobre las puntuaciones del dolor de estos medicamentos.

Los efectos secundarios fueron poco frecuentes y en general leves.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia de los estudios se calificó con el uso de cuatro niveles: muy baja, baja, moderada o alta. La evidencia de calidad muy baja significa que hay muy poca seguridad en los resultados. La evidencia de calidad alta significa que existe mucha seguridad en los resultados. Para el alivio del dolor y los efectos secundarios, la calidad de la evidencia se evaluó como muy baja.

La calidad de la evidencia se disminuyó a muy baja debido a que no hubo datos suficientes (p.ej. muy pocos participantes). Para algunos resultados se desconoce la calidad de la evidencia debido a que no había evidencia disponible.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión identificó solo nueve estudios, con datos insuficientes para realizar el análisis de todas las intervenciones farmacológicas.

La evidencia disponible es muy incierta con respecto a la eficacia o al efecto perjudicial de las intervenciones farmacológicas utilizadas para tratar el dolor relacionado con las CVO drepanocíticas en adultos. Esta área podría beneficiarse más a partir de determinada evidencia de mayor calidad, así como del establecimiento de registros adecuados que registren las intervenciones y los resultados para este grupo de pacientes.

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Antecedentes: 

La drepanocitosis es un grupo de trastornos hereditarios de la estructura de la hemoglobina (Hb) en una persona que ha heredado dos genes mutantes de la globina (uno de cada progenitor), de los cuales al menos uno es siempre la mutación que causa la drepanocitosis. Se calcula que entre el 5% y el 7% de la población mundial son portadores del gen mutante de la Hb, y la drepanocitosis es el trastorno sanguíneo heredado más comúnmente.

La drepanocitosis se caracteriza por la deformación «en hoz» de los glóbulos rojos. Las manifestaciones de la enfermedad se atribuyen a la hemólisis (destrucción prematura de los glóbulos rojos) o a la oclusión vascular (obstrucción del flujo sanguíneo, la manifestación más común). La reducción de la esperanza de vida es atribuible a las comorbilidades graves asociadas con la enfermedad, e incluyen insuficiencia renal, colecistitis aguda, hipertensión pulmonar, crisis aplásica, émbolo pulmonar, accidente cerebrovascular, síndrome torácico agudo y sepsis.

La oclusión vascular puede dar lugar a una crisis aguda y dolorosa (crisis drepanocítica, crisis vasoclusiva [CVO] o episodio vasoclusivo). El dolor se informa con mayor frecuencia en las articulaciones, las extremidades, la espalda o el pecho, aunque puede ocurrir en cualquier parte y puede prolongarse durante varios días o semanas. El dolor óseo y muscular experimentado durante una crisis drepanocítica es agudo y recurrente.

Los tratamientos farmacológicos clave para las CVO incluyen analgésicos opiáceos, analgésicos no opiáceos y combinaciones de fármacos. Los enfoques no farmacológicos, como la relajación, la hipnosis, el calor, el hielo y la acupuntura, se han utilizado en forma conjunta para rehidratar al paciente y reducir el proceso drepanocítico.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia analgésica y los eventos adversos de las intervenciones farmacológicas para tratar las crisis vasoclusivas drepanocíticas agudas y dolorosas en adultos en cualquier ámbito.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) vía el Cochrane Register of Studies Online, MEDLINE vía Ovid y Embase vía Ovid y LILACS, desde su inicio hasta septiembre de 2019. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de estudios y revisiones recuperados, y se realizaron búsquedas en registros de ensayos clínicos en línea.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados, controlados, doble ciego de intervenciones farmacológicas, de cualquier dosis y por cualquier vía, en comparación con placebo o cualquier comparador activo, para el tratamiento (no la prevención) de las CVO drepanocíticas dolorosas en adultos.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios. Se planificó utilizar datos dicotómicos para calcular el riesgo relativo (RR) y el número necesario a tratar para un evento adicional, con el uso de métodos estándar. Los resultados primarios fueron un alivio del dolor informado por los participantes del 50% o el 30% o más; la Patient Global Impression of Change (PGIC) de una mejoría muy grande, o una mejoría grande o muy grande. Los resultados secundarios incluyeron los eventos adversos, los eventos adversos graves y las pérdidas debido a los eventos adversos. Se realizó la evaluación GRADE y se crearon tres tablas de "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

Se incluyeron nueve estudios con datos para 638 eventos de CVO y 594 participantes de 17 a 42 años de edad con drepanocitosis que se presentaron en el servicio de urgencias de un hospital con una CVO dolorosa. Tres estudios investigaron un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) en comparación con placebo. Un estudio comparó un opiáceo con un placebo, dos estudios compararon un opiáceo con un comparador activo, dos estudios compararon un anticoagulante con un placebo y un estudio comparó una combinación de tres fármacos con una combinación de cuatro fármacos.

El riesgo de sesgo varió entre los nueve estudios. Los estudios principalmente presentaron un riesgo incierto de sesgo de selección, de realización y de detección. Los estudios principalmente presentaron un riesgo alto de sesgo para el tamaño con menos de 50 participantes por brazo de tratamiento; dos estudios incluyeron a 50 a 199 participantes por brazo de tratamiento (riesgo incierto).

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en comparación con placebo

No se informaron datos con respecto al alivio del dolor informado por los participantes del 50% o el 30% o más.

La eficacia fue incierta con respecto a la PGIC de una mejoría muy grande, y a la PGIC de una mejoría grande o muy grande (ninguna diferencia; un estudio, 21 participantes; evidencia de calidad muy baja).

Los resultados inciertos y de calidad muy baja sugirieron tasas similares de eventos adversos tanto en el grupo de AINE (16/45 eventos adversos, 1/56 eventos adversos graves y 1/56 retiros debido a los eventos adversos) como en el grupo de placebo (19/45 eventos adversos, 2/56 eventos adversos graves y 1/56 retiros debido a los eventos adversos).

Opiáceos en comparación con placebo

No se informaron datos con respecto al alivio del dolor informado por los participantes del 50% o el 30%, la PGIC o los eventos adversos (cualquier evento adverso, eventos adversos graves y retiros debido a los eventos adversos).

Opiáceos en comparación con el comparador activo

No se informaron datos con respecto al alivio del dolor informado por los participantes del 50% o el 30% o más.

Los resultados fueron inciertos con respecto a la PGIC de una mejoría muy grande (33% del grupo de opiáceos versus 19% del grupo de placebo). No se informaron datos sobre la PGIC de una mejoría grande o muy grande.

Los resultados inciertos y de calidad muy baja sugirieron tasas similares de eventos adversos tanto en el grupo de opiáceos (9/66 eventos adversos y 0/66 eventos adversos graves) como en el grupo de placebo (7/64 eventos adversos, 0/66 eventos adversos graves). No se informaron datos con respecto al retiro debido a los eventos adversos.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia se disminuyó en tres niveles a muy baja debido a que hay muy pocos datos para tener confianza en los resultados (p.ej. muy pocos participantes por brazo de tratamiento). Cuando no se informaron datos para un resultado, no hubo evidencia para apoyar o refutar el mismo (no se conoce la calidad de la evidencia).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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