Inhibiteurs de la PCSK9 pour la prévention des maladies cardiovasculaires

Problématique de la revue

Quelle est l'efficacité et la sécurité des inhibiteurs de la PCSK9 pour la prévention des maladies cardiovasculaires (MCV) ?

Contexte

Malgré la disponibilité de médicaments efficaces (tels que les statines (qui agissent en bloquant une substance dont le corps a besoin pour fabriquer du cholestérol) ou l'ézétimibe (qui empêche le corps d'absorber le cholestérol provenant des aliments), ou les deux) qui réduisent le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) (parfois appelé "mauvais" cholestérol), les MCV restent une cause importante de mortalité et de morbidité. Une réduction supplémentaire du LDL-C pourrait être nécessaire, en particulier pour les personnes qui ne répondent pas aux thérapies existantes de réduction du LDL-C ou qui ne sont pas en mesure de les prendre. Les médicaments appelés inhibiteurs de la PCSK9 sont un autre moyen de réduire le LDL-C et le risque de MCV.

Caractéristiques des études

Les auteurs de la revue ont identifié 23 études ayant évalué les effets des inhibiteurs de la PCSK9, l'alirocumab et l'evolocumab, chez des personnes à haut risque de maladie cardiovasculaire. Des études ont été menées dans des cliniques ambulatoires. Les auteurs de la revue ont identifié les études incluses dans cette revue grâce à des recherches documentaires électroniques menées jusqu'en décembre 2019. Il s'agit d'une mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2017.

Principaux résultats

L'alirocumab et l'evolocumab ont tous deux réduit le risque de MCV lorsqu'ils sont ajoutés à d'autres médicaments réduisant le LDL-C (par exemple, les statines ou l'ézétimibe). L'alirocumab a en outre montré une diminution des décès, quelle qu'en soit la cause, avec des données probantes insuffisantes pour l'evolocumab. Des données limitées, souvent de moindre qualité, étaient disponibles pour comparer ces inhibiteurs de la PCSK9 à d'autres médicaments abaissant le taux de LDL-C. Les différences de risque entre les personnes traitées avec et sans inhibiteurs de la PCSK9 suggèrent que le bénéfice absolu du traitement sera probablement modeste (par exemple, moins de 1 % de changement du risque).

Qualité des données probantes

Nous avons trouvé des données probantes de qualité élevé lors de l'ajout d'inhibiteurs de la PCSK9 aux traitements existants réduisant le LDL-C et des données probantes de faible à très faible qualité lors du remplacement de médicaments existants réduisant le LDL-C par des inhibiteurs de la PCSK9.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes des effets cliniques de l'evolocumab et de l'alirocumab par rapport au placebo ont été classées comme étant d’un niveau de confiance élevé. Il existe de nombreuses données probantes relatives aux bénéfices des anticorps monoclonaux PCSK9 pour les personnes qui pourraient ne pas être éligibles pour d'autres médicaments hypolipidémiants, ou pour les personnes qui ne peuvent pas atteindre leurs objectifs lipidiques avec des thérapies plus traditionnelles, qui était la principale population de patients des essais disponibles.

La base de données probantes des inhibiteurs de la PCSK9 est beaucoup plus faible que celle de l'ézétimibe et des statines (données probantes d’un niveau de confiance faible) et il n'est pas certain que l'evolocumab ou l'alirocumab puissent être utilisés efficacement comme thérapies de remplacement .

Enfin, il existe des données probantes très limitées sur les problèmes de tolérance potentiels de l'evolocumab et de l'alirocumab. Si la synthèse actuelle des données probantes ne révèle aucun signal négatif, elle ne fournit pas non plus de données probantes contre de tels signaux. Cela suggère d'examiner attentivement les traitements alternatifs de réduction des lipides avant de prescrire des inhibiteurs de la PCSK9.

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Contexte: 

Malgré l'existence de traitements médicamenteux efficaces réduisant le taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C), les maladies cardiovasculaires (MCV) restent une cause importante de mortalité et de morbidité. Par conséquent, une réduction supplémentaire du LDL-C pourrait être justifiée, en particulier pour les personnes qui ne réagissent pas aux thérapies existantes de réduction du LDL-C ou qui ne sont pas en mesure de les prendre. En inhibant l'enzyme proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9), les anticorps monoclonaux (inhibiteurs de la PCSK9) réduisent le LDL-C et le risque de MCV.

Objectifs: 

Principal

Quantifier les effets des inhibiteurs de la PCSK9 sur les maladies cardiovasculaires, la mortalité toutes causes confondues, l'infarctus du myocarde (IDM) et les accidents vasculaires cérébraux, par rapport à un placebo ou à un ou plusieurs traitements actifs pour la prévention primaire et secondaire.

Secondaire

Quantifier la sécurité des inhibiteurs de la PCSK9, en mettant l'accent sur l'incidence de la grippe, de l'hypertension, du diabète de type 2 et du cancer, par rapport à un placebo ou à un ou plusieurs traitements actifs pour la prévention primaire et secondaire.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié les études en effectuant une recherche systématique dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et Web of Science en décembre 2019. Nous avons également consulté le site ClinicalTrials.gov et l’International Clinical Trials Registry Platform en août 2020 et avons examiné les références bibliographiques des études incluses. Il s'agit d'une mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2017.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) factoriels et à groupes parallèles avec un suivi d'au moins 24 semaines et les participants adultes avec ou sans antécédents de MCV étaient éligibles s'ils comparaient l'alirocumab ou l'evolocumab, inhibiteurs de la PCSK9, à un placebo ou à des traitements actifs tels que les statines, l'ézétimibe ou une combinaison de ces derniers.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de l'étude ont indépendamment examiné et extrait les données. Lorsque les données étaient disponibles, nous avons calculé des estimations de l'effet groupé. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes et dans les « tableaux récapitulatif des résultats ».

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 24 études avec des données sur 60 997 participants. Dix-huit essais ont randomisé les participants à l'alirocumab et six à l'evolocumab. Tous les participants ont bénéficié d'un traitement hypolipidémiant de fond ou de conseils sur le mode de vie. Six études sur l'alirocumab ont utilisé un groupe de comparaison de traitement actif (le reste a utilisé un placebo), comparé à trois essais de comparaison active pour l'evolocumab. Le suivi a duré de 6 à 36 mois pour les comparaisons avec le placebo et de 6 à 12 mois pour les comparaisons avec le traitement actif. La plupart des études disponibles ont recruté de préférence des personnes atteintes de maladies cardio-vasculaires diagnostiquée ou déjà à haut risque, et les données probantes dans des environnements à faible ou moyen risque sont minimes.

L'alirocumab, comparé à un placebo, a réduit le risque d'événements cardiovasculaires, avec une différence absolue de risque (DR) de -2% (rapport des cotes (RC) 0,87, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,80 à 0,94 ; 10 études, 23 868 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé), a diminué le risque de mortalité (DR -1% ; RC 0,83, IC à 95% 0.72 à 0,96 ; 12 études, 24 797 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé), et d'IDM (DR -2% ; RC 0,86, IC à 95% 0,79 à 0,94 ; 9 études, 23 352 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé) et de tout accident vasculaire cérébral (DR 0% ; RC 0,73, IC à 95% 0,58 à 0,91 ; 8 études, 22 835 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé).

L’alirocumab comparé à l'ézétimibe et aux statines : pour les MCV, la DR était de 1 % (RC 1,37, IC à 95 % 0,65 à 2,87 ; 3 études, 1 379 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; pour la mortalité, la DR était de 1 % (RC 0,51, IC à 95 % 0,18 à 1.40 ; 5 études, 1 333 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; pour l'infarctus du myocarde, la DR était de 1 % (RC 1,45, IC à 95 % 0,64 à 3,28, 5 études, 1 734 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; et pour tout accident vasculaire cérébral, la DR était inférieure à 1 % (RC 0,85, IC à 95 % 0,13 à 5,61 ; 5 études, 1 734 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

L’evolocumab comparé à un placebo : pour les MCV, la DR était de -2% (RC 0,84, IC à 95 % 0,78 à 0,91 ; 3 études, 29 432 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé) ; pour la mortalité, la DR était inférieure à 1% (RC 1,04, IC à 95 % 0,91 à 1,19 ; 3 études, 29 432 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé) ; pour l'IDM, la DR était de -1% (RC 0.72, IC à 95 % 0,64 à 0,82 ; 3 études, 29 432 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé) ; et pour tout accident vasculaire cérébral, la DR était inférieure à -1 % (OR 0,79, IC à 95 % 0,65 à 0,94 ; 2 études, 28 531 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé.

L’evolocumab comparé à l'ézétimibe et aux statines : pour tout événement de MCV, la DR était inférieure à -1% (RC 0,66, IC à 95 % 0,14 à 3,04 ; 1 étude, 218 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ; pour la mortalité toutes causes confondues, la DR était inférieur à 1% (RC 0.43, IC à 95 % 0,14 à 1,30 ; 3 études, 5223 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ; et pour l'IDM, la DR était inférieure à 1 % (OR 0,66, IC à 95 % 0,23 à 1,85 ; 3 études, 5003 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Il n'y avait pas suffisamment de données sur les accidents vasculaires cérébraux.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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