Inhibidores de la PCSK9 para la prevención de las enfermedades cardiovasculares

Pregunta de investigación

¿Cuál es la efectividad y la seguridad de los inhibidores de la PCSK9 para la prevención de las enfermedades cardiovasculares (EC)?

Antecedentes

A pesar de disponer de medicamentos eficaces (como las estatinas [que funcionan bloqueando una sustancia que el cuerpo necesita para producir colesterol] o la ezetimiba [que impide que el cuerpo incorpore el colesterol de los alimentos], o ambos) que reducen el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) (a veces llamado colesterol "malo"), las EC son una causa importante de muerte y enfermedad. Es posible que se necesite una reducción adicional del LDL-C, especialmente en las personas que no responden a los tratamientos existentes para la reducción del LDL-C o que no pueden utilizarlos. Los medicamentos llamados inhibidores de la PCSK9 son otra forma de reducir el LDL-C y el riesgo de EC.

Características de los estudios

Los autores de la revisión identificaron 23 estudios que evaluaron los efectos de los inhibidores de la PCSK9, el alirocumab y el evolocumab, en personas con alto riesgo de EC. Los estudios se realizaron en clínicas ambulatorias. Los autores de la revisión identificaron los estudios que se incluyeron a través de búsquedas electrónicas en la bibliografía realizadas hasta diciembre de 2019. Ésta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2017.

Resultados clave

El alirocumab y el evolocumab disminuyen el riesgo de EC cuando se agregan a otros medicamentos que disminuyen el nivel del LDL-C (p.ej., las estatinas o la ezetimiba). El alirocumab mostró además una disminución de las muertes por cualquier causa, y no hubo evidencia suficiente acerca del evolocumab. Se dispuso de datos limitados, a menudo de menor calidad, de la comparación de estos inhibidores de la PCSK9 frente a otros fármacos reductores del LDL-C. Las diferencias en el riesgo entre las personas tratadas con y sin inhibidores de la PCSK9 indican que el beneficio absoluto del tratamiento probablemente será modesto (p.ej., un cambio menor del 1% en el riesgo).

Calidad de la evidencia

Se encontró evidencia de calidad alta al agregar los inhibidores de la PCSK9 a los tratamientos existentes para reducir el LDL-C y evidencia de calidad baja a muy baja al reemplazar los medicamentos existentes para reducir el LDL-C con inhibidores de la PCSK9.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de los efectos en las variables principales de valoración clínica del evolocumab y del alirocumab se consideró alta. Existe una sólida base de evidencia para prescribir anticuerpos monoclonales contra la PCSK9 en personas que podrían no ser elegibles para otros fármacos hipolipemiantes, o en personas que no pueden cumplir sus objetivos en materia de lípidos con tratamientos más tradicionales, que fue la población principal de pacientes de los ensayos disponibles.

La base de evidencia de los inhibidores de la PCSK9 en comparación con el tratamiento activo es mucho más débil (evidencia de certeza muy baja a baja) y no está claro si el evolocumab o el alirocumab se podrían utilizar de forma eficaz como tratamientos de reemplazo . En relación con lo anterior, la mayoría de los estudios disponibles reclutaron de forma preferencial a personas con EC ya establecidas o con un alto riesgo, y la evidencia en contextos de riesgo bajo o medio es mínima.

Por último, hay evidencia muy limitada sobre cualquier posible problema de seguridad del evolocumab y del alirocumab. Aunque la síntesis de la evidencia actual no revela señales adversas, tampoco proporciona evidencia contra tales señales. Esto indica una consideración cuidadosa de los tratamientos alternativos de reducción de los lípidos antes de prescribir los inhibidores de la PCSK9.

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Antecedentes: 

A pesar de la disponibilidad de tratamientos farmacológicos efectivos que reducen el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), las enfermedades cardiovasculares (EC) todavía son una causa importante de mortalidad y morbilidad. Por lo tanto, puede estar justificada la reducción adicional del LDL-C, especialmente en los pacientes que no responden o no pueden tomar los tratamientos existentes para reducir el LDL-C. Al inhibir la enzima proteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), los anticuerpos monoclonales (inhibidores de la PCSK9) reducen el LDL-C y el riesgo de EC.

Objetivos: 

Principal

Cuantificar los efectos de los inhibidores de la PCSK9 en las EC, la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares, en comparación con el placebo o los tratamientos activos para la prevención primaria y secundaria.

Secundario

Cuantificar la seguridad de los inhibidores de la PCSK9, centrándose específicamente en la incidencia de la gripe, la hipertensión, la diabetes tipo 2 y el cáncer, en comparación con el placebo o los tratamientos activos para la prevención primaria y secundaria.

Métodos de búsqueda: 

Los estudios se identificaron mediante una búsqueda sistemática en CENTRAL, MEDLINE, Embase y Web of Science en diciembre de 2019. También se hicieron búsquedas en Clinicaltrials.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos en agosto de 2020 y se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos. Ésta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2017.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) factoriales y de grupos paralelos con un período de seguimiento de al menos 24 semanas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron y extrajeron los datos. Cuando los datos estuvieron disponibles se calcularon las estimaciones del efecto agrupadas. Se utilizó GRADE para evaluar la certeza de la evidencia y en las tablas de "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

Se incluyeron 24 estudios con datos de 60 997 participantes. Dieciocho ensayos asignaron al azar a los participantes al alirocumab y seis al evolocumab. Todos los participantes recibieron de base un tratamiento hipolipemiante o asesoramiento sobre el estilo de vida. Seis estudios de alirocumab utilizaron un grupo de comparación de tratamiento activo (el resto utilizó placebo), en comparación con tres ensayos de comparación activa de evolocumab.

El alirocumab, comparado con el placebo, disminuyó el riesgo de episodios de EC, con una diferencia de riesgos (DR) absoluta del -2% (odds ratio [OR] 0,87; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,80 a 0,94; diez estudios, 23 868 participantes; evidencia de certeza alta), disminuyó el riesgo de mortalidad (DR -1%; OR 0,83; IC del 95%: 0,72 a 0,96; 12 estudios, 24 797 participantes; evidencia de certeza alta) y de IAM (DR -2%; OR 0,86; IC del 95%: 0,79 a 0,94; nueve estudios, 23 352 participantes; evidencia de certeza alta) y de cualquier accidente cerebrovascular (DR 0%; OR 0,73; IC del 95%: 0,58 a 0,91; ocho estudios, 22 835 participantes; evidencia de certeza alta).

En comparación con el tratamiento activo, para los efectos del alirocumab en las EC la DR fue del 1% (OR 1,37; IC del 95%: 0,65 a 2,87; tres estudios, 1379 participantes; evidencia de certeza baja); en la mortalidad la DR fue del -1% (OR 0,51; IC del 95%: 0,18 a 1,40; cinco estudios, 1333 participantes; evidencia de certeza baja); en el IAM la DR fue del 1% (OR 1,45; IC del 95%: 0,64 a 3,28; cinco estudios, 1734 participantes; evidencia de certeza baja) y en cualquier accidente cerebrovascular la DR fue menor del 1% (OR 0,85; IC del 95%: 0,13 a 5,61; cinco estudios, 1734 participantes; evidencia de certeza baja).

En comparación con el placebo, para los efectos del evolocumab en las EC la DR fue del -2% (OR 0,84; IC del 95%: 0,78 a 0,91; tres estudios, 29 432 participantes; evidencia de certeza alta); en la mortalidad, la DR fue menor del 1% (OR 1,04; IC del 95%: 0,91 a 1,19; tres estudios, 29 432 participantes; evidencia de certeza alta); en el IAM, la DR fue del -1% (OR 0,72; IC del 95%: 0,64 a 0,82; tres estudios, 29 432 participantes; evidencia de certeza alta) y en cualquier accidente cerebrovascular la DR fue menor del -1% (OR 0,79; IC del 95%: 0,65 a 0,94; dos estudios, 28 531 participantes; evidencia de certeza alta).

En comparación con el tratamiento activo, para los efectos del evolocumab en cualquier episodio de EC la DR fue menor del -1% (OR 0,66; IC del 95%: 0,14 a 3,04; un estudio, 218 participantes; evidencia de certeza muy baja); en la mortalidad por todas las causas la DR fue menor del 1% (OR 0,43; IC del 95%: 0,14 a 1,30; tres estudios, 5223 participantes; evidencia de certeza muy baja) y en el IAM, la DR fue menor del 1% (OR 0,66; IC del 95%: 0,23 a 1,85; tres estudios, 5003 participantes; evidencia de certeza muy baja). No hubo datos suficientes sobre cualquier accidente cerebrovascular.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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