Utilisation de la technologie informatique ou robotique pour aider les chirurgiens à pratiquer la chirurgie gynécologique

À l'origine, cette revue mise à jour a été traitée par deux revues Cochrane distinctes portant sur la chirurgie assistée par robot pour les maladies gynécologiques bénignes et malignes.

Question
La chirurgie laparoscopique (avec une petite incision de la taille d’un trou de serrure) est largement utilisée en gynécologie. La chirurgie assistée par robot (CAR) est un type relativement nouveau de chirurgie laparoscopique qui permet au chirurgien de réaliser l'opération à partir d'une console d'ordinateur située loin du patient par le biais de bras mécaniques télécommandés fixés à la table d'opération. La CAR est déjà utilisée dans plusieurs pays pour la chirurgie gynécologique, en particulier pour l'hystérectomie (ablation de l'utérus), et son utilité a été rapportée pour la myomectomie (ablation de fibromes utérins), la ré-anastomose tubaire (jonction des deux extrémités d'une trompe de Fallope pour restaurer la fertilité), la sacrocolpopexie (destinée à réparer le prolapsus de la voûte vaginale, lorsque la partie la plus haute du vagin descend) et d’autres procédures pour une maladie bénigne (non cancéreuse). Elle a également été utilisée pour le traitement des femmes atteintes de cancers gynécologiques, en particulier de cancers de l'endomètre (paroi de l'utérus) et du col de l'utérus. Cependant, les effets bénéfiques et les risques de la CAR par rapport aux approches chirurgicales standard n'ont pas été clairement établis.

Comment cette revue a-t-elle été réalisée
Nous avons identifié les études en effectuant des recherches dans des bases de données et en écrivant aux chercheurs des essais enregistrés. Deux auteurs de la revue ont évalué les études et recueilli les données de chacune d’elle de manière indépendante. Nous avons inclus uniquement des essais contrôlés randomisés. Nous avons regroupé les données d'études individuelles similaires dans les analyses et nous avons examiné séparément différents types d'opérations (hystérectomie, sacrocolpopexie ou chirurgie pour endométriose).

Résultats
Nous avons inclus 12 études portant sur 1 016 femmes nécessitant une intervention chirurgicale pour une maladie gynécologique. Le risque de biais des études était globalement moyen à élevé. Les opérations réalisées ont été l'hystérectomie (huit études) et la sacrocolpopexie (trois études). De plus, un essai a examiné le traitement chirurgical de l'endométriose, lequel comprenait une résection ou une hystérectomie. En raison de la faible qualité des données probantes recueillies, nous ne savons pas avec certitude qui de la CAR ou de la chirurgie laparoscopique conventionnelle (CLC) présente des taux globaux de complications plus bas. La durée de l'intervention varie considérablement d'une étude à l'autre pour ce critère de jugement, de sorte que les résultats sont difficiles à interpréter, et, bien que les données probantes suggèrent des séjours hospitaliers légèrement plus courts avec la CAR (un tiers d'une journée), nous avons jugé que les données probantes étaient très incertaines et que les études présentaient un risque élevé de biais.

En ce qui concerne les sacrocolpopexies, les données probantes globales ne montrent pas de différences claires entre les taux de complications des CAR et ceux des CLC, mais elles étaient de faible qualité. Une seule étude a fait état de complications postopératoires, lesquelles étaient plus élevées dans le groupe CAR (données de faible valeur probante). La CAR a été associée à une augmentation moyenne du temps d'opération de 40,53 minutes dans le groupe CAR (données de faible valeur probante), mais ces résultats ne sont probablement pas fiables en raison de nombreuses variations entre les études. Nous avons trouvé des données de très faible valeur probante suggérant qu'il existait peu ou pas de différence entre la CAR et la CLC en ce qui concerne la durée du séjour hospitalier pour cette intervention.

Une seule étude portant sur un petit échantillon de 20 femmes a comparé l'hystérectomie par CAR à une chirurgie abdominale ouverte ; toutefois, la taille de l'échantillon était insuffisante pour montrer une quelconque différence possible entre ces techniques chirurgicales. De même, une étude portant sur 73 femmes a comparé la CAR et la CLC pour la chirurgie de l'endométriose ; les femmes atteintes d'endométriose ont subi des interventions allant d'une résection endométriale relativement mineure à une hystérectomie ; plusieurs des femmes incluses dans cette étude avaient déjà subi une chirurgie pour leur pathologie, et la taille de l’échantillon était insuffisante pour montrer des différences possibles entre les techniques chirurgicales.

Conclusions
Les taux de complications (pendant et après l'intervention chirurgicale) pour la CAR pourraient être semblables à ceux de la CLC ; toutefois, les données probantes sont généralement de faible qualité/certitude. Les données probantes sur son utilisation pour la chirurgie d’un cancer gynécologique sont moins claires, nous n'avons trouvé aucune donnée probante comparative sur la récidive du cancer ou la survie au cancer après l’intervention. Puisque la CAR dépend des compétences et de l'expérience du chirurgien et qu'il s'agit d'une technologie coûteuse, l'évaluation indépendante de son efficacité et de son innocuité posera des défis.

Conclusions des auteurs: 

Les données portant sur l'efficacité et l'innocuité de la CAR par rapport à la CLC pour traiter des pathologies non malignes (hystérectomie et sacrocolpopexie) sont de faible valeur probante, mais indiquent que les taux de complications chirurgicales pourraient être comparables. En raison de l’absence de données sur la survie, les données probantes portant sur l'efficacité et l'innocuité de la CAR par rapport à la CLC ou à la chirurgie ouverte pour les maladies malignes sont moins claires. La CAR est une technologie coûteuse qui dépend de l'opérateur ; par conséquent, évaluer de manière indépendante l’innocuité de cette technologie posera des défis.

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Contexte: 

Il s'agit d'une revue fusionnée mise à jour de deux revues Cochrane distinctes à l'origine : l'une sur la chirurgie assistée par robot (CAR) pour une pathologie gynécologique bénigne, l'autre sur la CAR pour le cancer gynécologique. La CAR est une innovation relativement nouvelle en chirurgie laparoscopique qui permet au chirurgien de réaliser l'opération à partir d'une console d'ordinateur, située à l’écart de la table d'opération. La CAR est déjà largement utilisée aux États-Unis pour l'hystérectomie et s'est avérée faisable pour d'autres procédures gynécologiques. Cependant, l'efficacité clinique et l'innocuité de la CAR par rapport à la chirurgie laparoscopique conventionnelle (CLC) n'ont pas été clairement établies et nécessitent une revue indépendante.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la CAR dans le traitement des femmes atteintes d'une pathologie gynécologique bénigne et maligne.

Stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE via Ovid et EMBASE via Ovid, le 8 janvier 2018. Nous avons effectué des recherches sur www.ClinicalTrials.gov le 16 janvier 2018.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la CAR et la CLC ou la chirurgie ouverte chez des femmes nécessitant une chirurgie pour une pathologie gynécologique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de l'étude ont indépendamment évalué les études pour leur inclusion et les risques de biais, en ont extrait les données et les ont saisies dans un tableur Excel. Nous avons examiné différentes procédures sous la forme de comparaisons distinctes et réuni les données en sous-groupes selon le type de pathologie (non maligne ou maligne) dans le cas de l'hystérectomie. Lorsque plus d'une étude a fourni des données, nous avons regroupé ces dernières à l'aide de méthodes à effets aléatoires dans RevMan 5.3.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 12 ECR impliquant 1 016 femmes. Les études présentaient un risque de biais global modéré à élevé, et nous avons rétrogradé la qualité des données probantes, principalement en raison des questionnements sur le risque de biais des études fournissant des données et sur l'imprécision des estimations des effets. Les interventions pratiquées étaient l'hystérectomie (huit études) et la sacrocolpopexie (trois études). De plus, un essai a examiné le traitement chirurgical de l'endométriose, lequel comprenait une résection ou une hystérectomie. Parmi les études ciblant les femmes ayant subi une hystérectomie, deux études portaient sur des pathologies malignes (cancer de l'endomètre) tandis que les autres portaient sur des pathologies non malignes.

• CAR versus CLC (hystérectomie)

Des données de faible valeur probante suggèrent qu'il existerait peu ou pas de différence dans les taux de complications entre la CAR et la CLC (risque relatif (RR) 0,92, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,54 à 1,59 ; participants = 585 ; études = 6 ; I² = 51 %), dans les taux de complications peropératoires (RR 0,77, IC 95 % 0,24 à 2,50 ; participants = 583 ; études = 6 ; I² = 37 %), dans les taux de complications postopératoires (RR 0,81 ; IC 95 % 0,48 à 1,34 ; participants = 629 ; études = 6 ; I² = 44 %), et dans les taux de transfusions sanguines (RR 1,94, IC à 95 % 0,63 à 5,94 ; participants = 442 ; études = 5 ; I² = 0 %). Il n'existait pas de différence statistique entre les sous-groupes de pathologies malignes et non malignes en ce qui concerne les taux de complications. Une seule étude a rapporté les décès dans les 30 jours et aucun décès n'est survenu (données de très faible valeur probante). Les chercheurs n'ont rapporté aucun critère de jugement en matière de survie.

La durée totale moyenne de l’intervention était en moyenne plus longue dans le groupe CAR que dans le groupe CLC (différence moyenne (DM) 41,18 minutes, IC à 95 % -6,17 à 88,53 ; participants = 148 ; études = 2 ; I² = 80 % ; données de très faible valeur probante), et la durée moyenne du séjour hospitalier était légèrement plus courte avec la CAR qu'avec la CLC (DM -0,30 jours, IC à 95 % -0,53 à -0,07 ; participants = 192 ; études = 2 ; I² = 0 % ; données de très faible valeur probante).

• CAR versus CLC (sacrocolpopexie)

Des données de très faible valeur probante suggèrent peu ou pas de différence dans les taux de complications entre les femmes subissant une sacrocolpopexie par CAR ou CLC (RR 0,95, IC à 95 % 0,21 à 4,24 ; participants = 186 ; études = 3 ; I² = 78 %), ni dans les complications peropératoires (RR 0,82, IC à 95 % 0,09 à 7,59 ; participants = 108 ; études = 2 ; I² = 47 %). Les données de faible valeur probante sur les complications postopératoires suggèrent que celles-ci pourraient être plus élevées avec la CAR (RR 3,54, IC à 95 % 1,31 à 9,56 ; études = 1 ; participants = 68). Les chercheurs n'ont pas signalé de transfusions sanguines ni de décès dans les 30 jours.

Des données de faible valeur probantes suggèrent que la CAR pourrait être associée à une augmentation de la durée de l’intervention (DM 40,53 min, IC à 95 % 12,06 à 68,99 ; participants = 186 ; études = 3 ; I² = 73 %). Des données de très faible valeur probante suggèrent qu’il existe peu ou pas de différence entre les deux techniques en matière de durée du séjour (DM 0,26 jour, IC à 95 % -0,15 à 0,67 ; participants = 108 ; études = 2 ; I² = 0 %).

• CAR versus chirurgie abdominale ouverte (hystérectomie)

Une seule étude portant sur un échantillon total de 20 femmes a été incluse dans cette comparaison. Pour la plupart des critères de jugement, la taille de l'échantillon était insuffisante pour montrer une quelconque différence possible entre les groupes.

• CAR versus CLC pour l'endométriose

Une seule étude portant sur 73 femmes a été incluse dans cette comparaison ; les femmes atteintes d'endométriose ont subi des interventions allant d'une résection endométriale relativement mineure à une hystérectomie ; plusieurs des femmes incluses dans cette étude avaient déjà subi une chirurgie pour leur pathologie. Pour la plupart des critères de jugement, les taux d'événements étaient faibles et la taille de l'échantillon était insuffisante pour détecter des différences potentielles entre les groupes.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Barbara Fowler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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