L'immunothérapie par voie sublinguale pour le traitement de l'asthme

Problématique de la revue

Nous avons évalué les données probantes relatives à l'utilisation de l'immunothérapie sublinguale (ITSL) pour les personnes atteintes d'asthme par rapport au placebo (traitement factice) ou aux soins standard de l'asthme. Nous nous sommes concentrés sur la question de savoir si l’ITLS est un bon traitement de l'asthme et s'il est sûr.

Contexte

L'asthme est une affection de longue durée qui provoque des problèmes respiratoires et une toux, qui se transforment parfois en crises d'asthme. Ceci peut conduire à la nécessité pour les patients de prendre des médicaments supplémentaires, de se rendre dans une clinique ou un hôpital pour un traitement, voire d'être hospitalisé. Environ 300 millions de personnes dans le monde sont atteintes d'asthme, et les allergies pourraient être un déclencheur important des symptômes de l'asthme chez environ la moitié de ces personnes (par exemple, les acariens de la poussière de maison, le pollen). L'objectif de l’ITSL est de réduire la réaction allergique de l'organisme qui provoque les symptômes de l'asthme, ce qui se fait en administrant des doses répétées de ce à quoi la personne est allergique sous forme de liquide ou de comprimés sous la langue. On ignore actuellement si l’ITSL est plus utile ou plus sûr pour les personnes asthmatiques, par rapport au placebo ou à la simple poursuite des traitements normaux de l'asthme.

Caractéristiques des études

Nous avons inclus 66 études impliquant 7944 personnes, soit 2867 personnes de plus que la dernière fois que nous avons examiné les données probantes. Les études incluses ont duré entre un jour et trois ans, et la plupart des personnes participant aux études souffraient d'asthme léger. Les hommes et les femmes ont été inclus, et environ la moitié des études ne concernaient que des enfants.

La plupart des études ont porté sur des personnes souffrant d'acariens ou d'allergies au pollen. Les données probantes présentées ici sont à jour au 29 octobre 2019.

Principaux résultats

Très peu d'études ont enregistré le nombre de personnes qui ont eu des crises d'asthme ou des « exacerbations » entraînant une visite à l'hôpital ou la nécessité de prendre des médicaments supplémentaires, peut-être parce que la plupart des personnes ayant participé aux études souffraient d'asthme léger, et qu'il était donc difficile de dire si leur asthme pouvait être réduit par une ITSL. Quelques études ont rapporté la qualité de vie, mais elles ont utilisé des échelles différentes, donc il était pas possible de voir si l’ITSL avait un effet positif. Certaines études ont montré que les personnes prenant l’ITSL présentaient moins de symptômes d'asthme et avaient moins besoin de médicaments contre l'asthme que le groupe de contrôle, mais les études ont mesuré ces informations de nombreuses manières différentes, donc il était difficile de les combiner ou d'en évaluer la précision.

Les personnes recevant une ITSL n'étaient pas plus ou moins susceptibles de subir des effets secondaires indésirables graves, mais ceux-ci étaient généralement très rares. Nous ne sommes pas sûrs que cette conclusion s'applique aux personnes souffrant d'asthme plus sévère. Les personnes recevant une ITSL étaient plus susceptibles de ressentir des effets secondaires indésirables, mais beaucoup d'entre eux étaient légers.

La plupart des recommandations pour le traitement de l'asthme préconisent de n'utiliser l’ITSL que pour les personnes souffrant d'un asthme difficile à contrôler avec le traitement standard. Cependant, de nombreuses études de cette revue incluent des personnes souffrant d'asthme léger, il est donc nécessaire de procéder à des essais sur les effets de l'ITSL pour les personnes souffrant d'asthme plus sévère. Il serait utile que ces études utilisent des échelles standard pour rendre compte de leurs résultats, afin que les résultats puissent être combinés à l’avenir.

Niveau de confiance des données probantes

Les données probantes présentées dans cette revue sont généralement d’un niveau de confiance modéré ou faible, avec très peu d'études faisant état de critères de jugement importants pour les personnes atteintes d'asthme, tels que les crises d'asthme et la qualité de vie. La plupart des études n'expliquaient pas clairement comment les chercheurs décidaient quelles personnes recevraient l’ITSL et lesquelles recevraient un placebo ou des soins normaux, et dans certaines études, les participants et les organisateurs de l'essai savaient quel traitement les participants recevaient, ce qui a pu affecter les résultats.

Conclusions des auteurs: 

Malgré la poursuite des études sur le terrain, les données probantes des critères de jugement importants tels que les exacerbations et la qualité de vie restent trop limitées pour tirer des conclusions cliniquement utiles sur l'efficacité de immunothérapie par voie sublinguale (ITSL) pour les personnes asthmatiques. Les essais ont principalement recruté des populations mixtes souffrant d'asthme et/ou de rhinite légers et intermittents et se sont concentrés sur des scores de symptômes et de médicaments non validés. Les conclusions de l'étude suggèrent que l’ITSL pourrait être une option sûre pour les personnes souffrant d'asthme léger à modéré bien contrôlé et de rhinite, qui sont susceptibles de présenter un faible risque de dommages graves, mais le rôle de l’ITSL pour les personnes souffrant d'asthme non contrôlé doit être évalué plus en détail.

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Contexte: 

L'asthme est une maladie respiratoire courante à long terme qui touche environ 300 millions de personnes dans le monde. Environ la moitié des personnes atteintes d'asthme présentent une composante allergique importante à leur maladie, ce qui peut offrir la possibilité d'un traitement ciblé. L'immunothérapie sublinguale (ITSL) vise à réduire les symptômes de l'asthme en délivrant des doses croissantes d'un allergène (par exemple, acariens, extrait de pollen) sous la langue pour induire une tolérance immunitaire. Cinquante-deux études ont été identifiées et synthétisées dans la première revue Cochrane en 2015, mais des questions subsistent quant à la tolérance et l'efficacité de l'immunothérapie sublinguale pour les personnes asthmatiques.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la tolérance de l'immunothérapie sublinguale par rapport à un placebo ou à des soins standards pour des adultes et des enfants asthmatiques.

Stratégie de recherche documentaire: 

Les recherches originales pour les essais du registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires, ClinicalTrials.gov, le Système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP), et les références bibliographiques de toutes les études primaires et articles de synthèse ont trouvé des essais jusqu' à la date du 25 mars 2015. La dernière recherche d’essais pour la présente mise à jour a été effectuée le 29 octobre 2019.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés parallèles, indépendamment de l'aveuglement ou de la durée, qui ont évalué l'immunothérapie sublinguale par rapport au placebo ou comme complément à la prise en charge standard de l'asthme. Nous avons inclus les adultes et les enfants souffrant d'asthme, quelle qu'en soit la gravité et quel que soit le type de sensibilisation aux allergènes. Nous avons inclus des études qui ont recruté des participants souffrant d'asthme, de rhinite ou des deux, à condition qu'au moins 80 % des participants aux essais aient reçu un diagnostic d'asthme. Nous avons sélectionné les critères de jugement en fonction des résultats recommandés pour les essais cliniques sur l'asthme et de ceux qui sont les plus importants pour les personnes atteintes d'asthme. Les principaux critères de jugement sont les exacerbations de l'asthme nécessitant une visite aux urgences ou une hospitalisation, les mesures validées de la qualité de vie et les événements indésirables graves (EIG) toutes causes confondues. Les critères de jugement secondaires étaient les scores des symptômes d'asthme, les exacerbations nécessitant des corticostéroïdes à usage systémique, la réponse aux tests de provocation et la dose de corticostéroïdes inhalés (CSI).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment examiné les résultats de la recherche pour les essais inclus, ont extrait les données numériques et ont évalué le risque de biais, qui ont tous été vérifiés par recoupement pour en vérifier l'exactitude. Les désaccords ont été résolus par la discussion.

Nous avons analysé les données dichotomiques sous forme de rapports de cotes (RC) ou de différences de risques (DR) en utilisant les participants à l'étude comme unité d'analyse ; nous avons analysé les données continues sous forme de différences moyennes (DM) ou de différences moyennes standardisées (DMS) en utilisant des modèles à effets aléatoires. Nous avons examiné la force des données probantes pour les critères de jugement principaux et secondaires en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Soixante-six études ont satisfait aux critères d'inclusion de cette mise à jour, dont 52 études issues de la première version de la revue. La plupart des études étaient en double aveugle et contrôlées par placebo, leur durée variait d'un jour à trois ans, et recrutaient des participants souffrant d'asthme léger ou intermittent, souvent avec une rhinite allergique comorbide. Vingt-trois études ont recruté des adultes et des adolescents ; 31 ont recruté uniquement des enfants ; trois ont recruté les deux ; et neuf n'ont pas précisé.

Le schéma de notification et les résultats sont restés largement inchangés par rapport à la première version de la revue, malgré 14 études supplémentaires et une augmentation de 50 % du nombre de participants étudiés (de 5077 à 7944). Les rapports sur les critères de jugement primaires relatifs à l’efficacité pour mesurer l'impact de l’ITSL sur les exacerbations de l'asthme et la qualité de vie étaient peu fréquents, et les rapports sélectifs ont pu avoir un effet sérieux sur l'exhaustivité des données probantes ; 16 études n'ont fourni aucune donnée, et six autres études n'ont pu être incluses que dans une analyse post hoc de tous les événements indésirables. Les procédures de répartition n'étaient généralement pas bien décrites ; environ un quart des études présentaient un risque élevé de biais de performance ou de détection (ou les deux) ; et l'attrition des participants était élevée ou inconnue dans environ la moitié des études.

Le principal critère de jugement de la plupart des études ne correspond pas à celui qui nous intéresse (principalement des symptômes d'asthme ou de rhinite), et seules deux petites études ont rapporté notre principal critère de jugement d'exacerbations nécessitant une visite aux urgences ou à l'hôpital ; l'estimation regroupée de ces études suggère que l’ITSL pourrait réduire les exacerbations par rapport au placebo ou aux soins habituels, mais les données probantes sont très incertaines (OR 0,35, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,10 à 1,20 ; n = 108 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Neuf études portant sur la qualité de la vie n'ont pas pu être combinées dans une méta-analyse et, si la direction de l'effet a surtout favorisé l’ITSL, les effets étaient souvent incertains et faibles. Il est probable que l'ITSL n'augmente pas les EIG par rapport au placebo ou aux soins habituels, et l'analyse par différence de risque suggère que pas plus d'une personne sur 100 prenant de l'ITSL aura un événement indésirable grave (DR -0,0004, IC à 95% -0,0072 à 0,0064 ; participants = 4810 ; études = 29 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

En ce qui concerne les critères de jugement secondaires, les symptômes de l'asthme et les scores de médication ont été mesurés principalement à l'aide d'échelles non validées, ce qui a empêché une méta-analyse ou une interprétation significative, mais on a constaté une tendance générale au bénéfice de l’ITSL par rapport au placebo. Les changements dans l'utilisation des CSI (MD -17,13 µg/j, 95 % IC -61,19 à 26,93 ; preuves de faible certitude), les exacerbations nécessitant des stéroïdes oraux (études = 2 ; aucun événement) et la provocation bronchique (MD 0,99, 95 % IC 0,17 à 1,82 ; preuves de faible certitude) n'ont pas souvent été signalés. Les résultats étaient imprécis et incluaient la possibilité d'un bénéfice important ou d'un effet faible et, dans certains cas, d'un préjudice potentiel de l’ITLS.

Plus de personnes prenant des ITSL ont eu des événements indésirables de toute sorte par rapport au contrôle (RC 1,99, IC à 95% 1,49 à 2,67 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé ; participants = 4251 ; études = 27), mais les événements ont généralement été rapportés comme étant transitoires et légers.

Le manque de données a empêché la plupart des analyses en sous-groupes et de sensibilité prévues.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Mamadou Lamarana Diallo et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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