سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به استفاده از ایمونوتراپی زیر-زبانی (sublingual immunotherapy; SLIT) را برای افراد مبتلا به آسم در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا با مراقبت استاندارد آسم ارزیابی کردیم. ما بر این سوال متمرکز بودیم که SLIT درمان خوب و ایمنی برای آسم محسوب می‌شود یا خیر.
پیشینه
آسم یک وضعیت طولانی‌مدت است که باعث مشکلات تنفسی و سرفه می‌شود، که گاهی اوقات تبدیل به حملات آسم می‌شود. این وضعیت ممکن است منجر به نیاز به دریافت داروی اضافی و بیشتر، مراجعه به کلینیک یا بیمارستان برای درمان، یا حتی بستری شدن در بیمارستان شود. تقریبا 300 میلیون نفر در جهان مبتلا به آسم هستند، و آلرژی‌ها شاید عامل مهمی در تحریک نشانه‌های آسم در حدود نیمی از این افراد باشند (برای مثال مایت‌های گرد و غبار خانه، گرده گل). هدف SLIT کاهش پاسخهای آلرژیک بدن است که منجر به بروز نشانه‌های آسم میشوند، که با تجویز دوزهای تکرار شونده از آن‌چه که فرد به آن آلرژی دارد به شکل مایعات یا قرص زیر-زبانی انجام می‌شود. در حال حاضر، مشخص نیست که SLIT در مقایسه با دارونما یا فقط ادامه درمان‌های طبیعی آسم، برای افراد مبتلا به آسم مفیدتر و ایمنتر است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما 66 مطالعه را شامل 7944 نفر وارد کردیم، که 2867 نفر بیشتر از آخرین باری است که شواهد را بررسی کردیم. مطالعات وارد شده بین یک روز و سه سال به طول انجامیدند، و بسیاری از بیماران این مطالعه مبتلا به آسم خفیف بودند. هم مردان و هم زنان وارد شدند، و حدود نیمی از مطالعات فقط شامل کودکان بودند.
اکثر مطالعات شامل افراد دارای آلرژی به مایت‌های گرد و غبار خانه یا گرده گل بودند. شواهد ارائه شده در اینجا تا 29 اکتبر 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
تعداد بسیار اندکی از مطالعات وارد شده تعداد افرادی را ثبت کردند که دچار حملات آسم یا «تشدیدهای» منجر به مراجعه به بیمارستان یا نیازمند به داروی اضافی بودند، شاید به این دلیل که اغلب افراد شرکت کننده در این مطالعات مبتلا به آسم خفیف بودند، بنابراین گفتن اینکه SLIT حملات آسم را کاهش می‌دهد یا خیر، دشوار است. تعداد کمی از مطالعات کیفیت زندگی را گزارش دادند، اما آن‌ها از مقیاس‌های متفاوتی استفاده کردند، بنابراین مشخص نیست که SLIT تاثیر مثبتی داشته یا خیر. برخی از مطالعات گزارش کردند که افراد دریافت کننده SLIT نشانه‌های کمتری از آسم داشتند و نیازشان به داروی آسم در مقایسه با گروه کنترل کاهش یافت، اما مطالعات این اطلاعات را به روش‌های بسیار مختلف اندازه‌گیری کردند بنابراین ترکیب یا ارزیابی دقیق آن‌ها ممکن است دشوار باشد.
افرادی که SLIT دریافت کردند دچار عوارض جانبی جدی ناخواسته بیشتر یا کمتری نشدند، اما به‌طور کلی این عوارض بسیار نادر بودند. ما مطمئن نیستیم که بتوان این یافته‌ها را به افراد مبتلا به آسم شدیدتر نیز تعمیم داد. افرادی که SLIT دریافت کردند احتمال بیشتری داشت که دچار عوارض جانبی ناخواسته شوند، البته اغلب این عوارض جانبی خفیف بودند.
اغلب دستورالعملها برای درمان آسم توصیه می‌کنند که SLIT باید فقط برای افراد مبتلا به آسمی تجویز شود که این وضعیت با درمان‌های استاندارد به سختی کنترل می‌شود. با این حال، در این مرور اغلب مطالعات روی افراد مبتلا به آسم خفیف انجام شدند، بنابراین انجام کارآزمایی‌هایی برای بررسی تاثیرات SLIT بر افراد مبتلا به آسم شدیدتر مورد نیاز است. اگر در این مطالعات از مقیاس‌های استاندارد برای گزارش یافتههایشان استفاده شود، به صورتی که نتایج در آینده قابل ترکیب باشد، یافته‌ها بسیار مفید خواهند بود.
قطعیت شواهد
شواهد ارائه شده در این مرور عموما دارای قطعیت متوسط یا پائین بودند، تعداد بسیار کمی از مطالعات پیامدهایی را گزارش کردند که برای افراد مبتلا به آسم مهم هستند، مانند حملات آسم و کیفیت زندگی. اکثر مطالعات توضیح واضح و روشنی را در مورد نحوه اختصاص افراد به دو گروه دریافت کننده SLIT و دارونما یا مراقبت طبیعی ارائه ندادند، و در برخی مطالعات، هم شرکت‌کنندگان و هم انجام دهندگان کارآزمایی می‌دانستند شرکت‌کنندگان وارد چه گروه درمانی شدند که این مساله ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهد.
با وجود ادامه مطالعه در این زمینه، شواهد برای پیامدهای مهمی مانند تشدیدهای حملات و کیفیت زندگی، بسیار محدود‌تر از آن است که بتوان یک نتیجه‌گیری مفید بالینی در مورد اثربخشی SLIT برای افراد مبتلا به آسم به دست آورد. کارآزمایی‌ها عمدتا جمعیت‌های مختلط مبتلا به آسم خفیف و متناوب و/یا رینیت را به کار گرفتند و روی نشانه و نمرات دارویی نامعتبر متمرکز بودند. یافته‌های مرور نشان می‌دهند که SLIT ممکن است برای افراد مبتلا به آسم خفیف تا متوسط که به‌خوبی کنترل می‌شود و رینیت که در معرض خطر پائین آسیب‌های جدی قرار دارند یک گزینه ایمن باشد، اما نقش SLIT برای افراد مبتلا به آسم کنترل نشده نیاز به بررسی بیشتری دارد.
آسم یک بیماری شایع طولانی‌مدت تنفسی است که حدود 300 میلیون نفر را در جهان تحت تاثیر خود قرار می‌دهد. تقریبا نیمی از افراد مبتلا به آسم، یک جزء مهم آلرژیک در بیماری خود دارند، که فرصت درمان هدف‌دار را فراهم میکند. ایمونوتراپی زیر-زبانی (sublingual immunotherapy; SLIT) با هدف کاهش نشانه‌های آسم، دوزهای افزایش یابنده یک آلرژن (به عنوان مثال نوعی مایت‌های گرد وغبار خانه، عصاره گرده گل) را برای القای تحمل ایمنی، زیر زبان قرار می‌دهد. پنجاه و دو مطالعه در مرور اصلی کاکرین در سال 2015 شناسایی و سنتز شدند، اما سوالاتی در مورد ایمنی و اثربخشی ایمونوتراپی زیر-زبانی برای افراد مبتلا به آسم هم‌چنان باقی ماند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی ایمونوتراپی زیر-زبانی در مقایسه با دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم.
تا 25 مارچ 2015، جست‌وجوهای اصلی برای یافتن کارآزمایی‌ها از پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Group Specialised Register)؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP، و فهرست منابع تمام مطالعات اولیه و مقالات مروری منجر به شناسایی کارآزمایی‌ها شدند. جدیدترین جست‌وجو برای به‌روزرسانی فعلی تا 29 اکتبر 2019 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را با طراحی موازی بدون در نظر گرفتن کورسازی و طول مدت مطالعه وارد کردیم، که ایمونوتراپی زیر-زبانی را در برابر دارونما یا به عنوان یک افزودنی به مدیریت استاندارد آسم، ارزیابی کردند. مطالعات انجام شده را روی بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم با هر میزان شدت و با هر الگوی حساسیت به آلرژن وارد کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که شرکت‌کنندگان مبتلا به آسم، رینیت، یا هر دو، را به کار گرفته و حداقل 80% از شرکت‌کنندگان کارآزمایی دارای تشخیص بیماری آسم بودند. ما پیامدها را برای انعکاس پیامدهای توصیه شده برای کارآزمایی‌های بالینی مربوط به آسم و مهم‌ترین آن‌ها را برای افراد مبتلا به آسم انتخاب کردیم. پیامدهای اولیه، تشدیدهای حملات آسم بودند که نیاز به مراجعه به بخش اورژانس (emergency department; ED) یا بستری شدن در بیمارستان داشتند، معیارهای معتبر برای کیفیت زندگی، و حوادث جانبی جدی (serious adverse event; SAE) به هر علتی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نمرات نشانه آسم، تشدیدهایی از حملات آسم که نیاز به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک دارند، پاسخ به تست‌های تحریکی، و دوزهایی از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroid; ICS).
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را برای یافتن کارآزمایی‌های وارد شده غربالگری کرده، داده‌های عددی را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، دقت تمام آن‌ها به صورت متقاطع (cross-checked) بررسی شد. اختلاف نظرها با بحث حل‌وفصل شدند.
داده‌های دو حالتی را به‌صورت نسبت شانس (ORs) یا تفاوت‌های خطر (RDs) با استفاده از شرکت‌کنندگان مطالعه به عنوان واحد تجزیهوتحلیل؛ و داده‌های پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین (MDs) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) با استفاده از مدل اثرات تصادفی تجزیهوتحلیل کردیم. قدرت شواهد را برای همه پیامدهای اولیه و ثانویه با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در نظر گرفتیم.
تعداد شصت و شش مطالعه معیارهای ورود را به این به‌روزرسانی داشتند، از جمله 52 مطالعه از مرور اصیل. اغلب مطالعات دوسو-کور و کنترل شده با دارونما بودند، و از لحاظ طول مدت مطالعه از یک روز تا سه سال متغیر بودند، شرکت‌کنندگان مبتلا به آسم خفیف یا متناوب که اغلب با رینیت آلرژیک همراه بودند، در این مطالعات بررسی شدند. بیست و سه مطالعه بزرگسالان و نوجوانان؛ 31 مطالعه فقط کودکان؛ سه مطالعه هر دو گروه سنی را وارد کردند؛ و نه مطالعه گروه سنی شرکت‌کنندگان خود را مشخص نکردند.
علیرغم اینکه 14 مطالعه بیشتر و 50% افزایش در شرکت‌کنندگان مورد بررسی (5077 تا 7944) وجود داشتند، الگوی گزارش‌دهی و نتایج تا حد زیادی نسبت به مرور اصیل بدون تغییر باقی ماند. گزارش پیامدهای اولیه اثربخشی برای اندازه‌گیری تاثیر SLIT بر تشدیدهای آسم و کیفیت زندگی به ندرت به دست آمدند، و گزارش‌دهی انتخابی ممکن است تاثیر جدی بر کامل بودن شواهد داشته باشد؛ 16 مطالعه هیچ داده‌ای را ارائه نکردند، و شش مطالعه دیگر فقط توانستند در یک تجزیهوتحلیل post-hoc از همه حوادث جانبی وارد شوند. پروسیجرهای تخصیص شرکت‌کنندگان به گروه درمانی خود به‌طور کلی توصیف خوبی نداشتند؛ حدود یک-چهارم از مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری (bias) عملکرد یا سوگیری تشخیص (یا هر دو) بودند؛ و ریزش نمونه (attrition) شرکت‌کنندگان در تقریبا نیمی از مطالعات، در سطح بالا یا ناشناخته بود.
پیامد اولیه در اکثر مطالعات با موارد مورد نظر در این مرور (عمدتا نشانه‌های آسم یا رینیت) مطابقت نداشت، و فقط دو مطالعه کوچک پیامد اولیه ما را یعنی تشدیدهای حملات که نیاز به مراجعه به ED یا بیمارستان داشتند، گزارش کردند؛ تخمین تجمعی از این مطالعات نشان می‌دهد که SLIT ممکن است در مقایسه با دارونما یا مراقبت معمول، تعداد تشدیدها را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (OR: 0.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 1.20؛ n = 108؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نه مطالعه‌ای که کیفیت زندگی را گزارش کردند، نتوانستند در متاآنالیز ترکیب شوند، در حالی که جهت تاثیر بیشتر به نفع SLIT بود، اما تاثیرات آن اغلب نامشخص و ناچیز بودند. SLIT در مقایسه با دارونما یا مراقبت معمول احتمالا منجر به افزایش SAEها نمی‌شود، و تجزیه‌وتحلیل‌های انجام شده بر اساس تفاوت خطر نشان می‌دهند که بیشتر از 1 نفر در هر 100 فرد دریافت‌کننده SLIT دچار حوادث جانبی جدی نخواهد شد (RD: -0.0004؛ 95% CI؛ 0.0072- تا 0.0064؛ 4810 شرکت‌کننده؛ 29 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در رابطه با پیامدهای ثانویه، نشانه آسم و نمرات دارویی عمدتا با مقیاس‌های نامعتبری اندازه‌گیری شدند، که مانع قابل توجهی در انجام متاآنالیزها و تفسیر نتایح بود، اما یک روند کلی نشان می‌دهد که مزیت استفاده از SLIT بیشتر از دارونما است. تغییرات در مصرف ICS؛ (MD: -17.13 میکروگرم/روز؛ 95% CI؛ 61.19- تا 26.93؛ شواهد با قطعیت پائین)، تشدیدهای حملات که نیاز به تجویز استروئیدهای خوراکی دارند (تعداد مطالعه: 2؛ هیچ حادثه جانبی رخ نداد)، و تحریک برونش (SMD: 0.99؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.82؛ شواهد با قطعیت پائین) اغلب گزارش نشدند. نتایج چندان دقیق نبودند و شامل احتمال مزیت مهم یا تاثیر اندک، و در بعضی موارد، آسیب احتمالی ناشی از SLIT بودند.
بیشتر افرادی که SLIT دریافت کردند در مقایسه با گروه کنترل، دچار انواع مختلفی از حوادث جانبی شدند (OR: 1.99؛ 95% CI؛ 1.49 تا 2.67؛ شواهد با قطعیت بالا؛ 4251 شرکت‌کننده؛ 27 مطالعه)، اما حوادث جانبی گزارش شده معمولا گذرا و خفیف بودند.
نبود داده از انجام تجزیه‌وتحلیل‌های برنامه‌ریزی شده زیرگروه و حساسیت پیشگیری کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.