Traitements médicamenteux et cigarettes électroniques pour arrêter de fumer pendant la grossesse

Quelle est la problématique ?

Le tabagisme pendant la grossesse est préjudiciable aux femmes et aux nourrissons. Cependant, de nombreuses femmes qui fument ont du mal à arrêter pendant leur grossesse. Les médicaments pour l'arrêt du tabac réduisent l'intensité des états de manque, ce qui signifie que les personnes qui essaient d'arrêter de fumer ont plus de chances de réussir à long terme. Offrir ces traitements aux femmes enceintes qui fument pourrait les aider à arrêter de fumer et avoir un impact positif à la fois sur leur propre santé et sur celle de leurs enfants.

Pourquoi est-ce important ?

Les médicaments couramment utilisés pour aider les gens à arrêter de fumer comprennent la thérapie de substitution nicotinique (TSN), le bupropion et la varénicline. Les cigarettes électroniques contenant de la nicotine sont également utilisées par certains fumeurs pour éviter de fumer. Cependant, la sécurité et l'efficacité des médicaments de sevrage tabagique et des cigarettes électroniques chez les femmes enceintes sont inconnues. Nous avons recherché des études sur la capacité de ces thérapies à aider les femmes enceintes à arrêter de fumer et sur leur sécurité lorsqu'elles sont utilisées pendant la grossesse.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons recherché les données probantes jusqu’au 20 mai 2019 et avons identifié 11 études randomisées (études dans lesquelles les participants sont affectés aux groupes de traitement selon une méthode aléatoire) qui ont recruté un total de 2 412 femmes. Neuf études ont testé la TSN utilisée parallèlement à des conseils pour arrêter de fumer, tandis que les deux autres études ont testé le bupropion.

Des données probantes de faible qualité suggèrent que la TSN combinée à un soutien comportemental pourrait aider les femmes à arrêter de fumer, à un stade avancée de leur grossesse par rapport au soutien comportemental seul. Les essais thérapeutiques utilisent souvent des placebos, c'est-à-dire des comprimés ou des patchs qui ressemblent au médicament mais ne l'incluent pas réellement, de sorte que chaque groupe de comparaison a les mêmes attentes de succès et que les avantages du médicament lui-même sont évalués de manière plus équitable. Lorsque seuls les essais de meilleure qualité, contrôlés par placebo, étaient analysés, les données probantes suggéraient que la TSN était plus efficace que le placebo. Il n’y avait pas de données probantes indiquant que ni les patchs de nicotine, ni la TSN à action rapide (comme les gommes ou les pastilles) soient plus efficaces l’un par rapport à l’autre.

Des données probantes de faible qualité suggèrent que le bupropion pourrait ne pas être plus efficace qu'un placebo pour aider les femmes à arrêter de fumer plus tard durant la grossesse. Nous n'avons trouvé aucun essai portant sur d'autres pharmacothérapies de sevrage tabagique ou sur les cigarettes électroniques.

Les données probantes manquaient pour conclure si la TSN avait des impacts positifs ou négatifs sur les taux de fausses couches, de mortinatalités, de naissances prématurées (moins de 37 semaines), de poids moyen à la naissance, de faible poids à la naissance (moins de 2500 g), d'admissions de bébés en soins intensifs néonatals ou de décès de nouveau-nés. Cependant, dans un essai où les nourrissons étaient suivis jusqu'à l'âge de deux ans, les nourrissons nés de femmes ayant été randomisées dans le groupe TSN avaient plus de chances d'avoir un développement sain. De même, l’impact positif ou négatif du bupropion sur les critères de jugement de naissances reste peu clair.

Les études ayant examiné si les femmes utilisaient leurs médicaments pour arrêter de fumer conformément aux instructions ont révélé que l'utilisation était généralement faible, et que la majorité des femmes n'utilisaient que peu la TSN qui leur était administré.

Qu’est-ce que cela signifie?

Davantage de données probantes sont nécessaires, en particulier des essais contrôlés par placebo testant des doses plus élevées de TSN, encourageant les femmes à utiliser suffisamment les médicaments et suivant les nourrissons jusqu'à l'enfance. En outre, des études supplémentaires sont nécessaires pour étudier l'effet et la sécurité du bupropion, des cigarettes électroniques et de la varénicline pour l'arrêt du tabac durant la grossesse.

Conclusions des auteurs: 

Les thérapies de substitution nicotinique (TSN) utilisées pour le sevrage tabagique pendant la grossesse pourraient augmenter les taux de sevrage tabagique en fin de grossesse. Toutefois, ces données sont d’un niveau de confiance faible, car l'effet n'était pas évident lorsque des ECR potentiellement biaisés et non contrôlés par placebo étaient exclus de l'analyse. Des études futures pourraient donc modifier cette conclusion. Nous n'avons pas trouvé de données probantes indiquant que la TSN ait des effets positifs ou négatifs sur les critères de jugement des naissances ; cependant, les données probantes de certains de ces critères de jugement ont également été jugées peu fiables en raison de leur imprécision et de leur inconstance. Nous n'avons pas trouvé de données probantes indiquant que le bupropion pourrait être une aide efficace pour le sevrage tabagique pendant la grossesse, et peu de données probantes évaluant sa tolérance dans cette population étaient disponibles. D'autres données probantes sur l'efficacité et la tolérance de la pharmacothérapie et de l'utilisation de la CE pour le sevrage tabagique pendant la grossesse sont nécessaires, idéalement provenant d'essais contrôlés randomisés contrôlés par placebo atteignant des taux d'adhésion plus élevés et surveillant les critères de jugement chez les nourrissons jusqu'à l'enfance. Les futurs ECR sur les TSN devraient porter sur des doses plus élevées que celles testées dans les études incluses dans cette revue.

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Contexte: 

Le tabagisme pendant la grossesse entraîne de graves problèmes de santé pour le fœtus et la mère. Lorsqu'elles sont utilisées par des fumeuses non enceintes, les pharmacothérapies (thérapie de substitution nicotinique (TSN), bupropion et varénicline) sont efficaces pour augmenter le sevrage tabagique, mais leur efficacité et leur tolérance pendant la grossesse restent inconnues. Les cigarettes électroniques (CE) sont de plus en plus utilisées, mais leur efficacité et leur tolérance lorsqu'elles sont utilisées pour le sevrage tabagique pendant la grossesse sont également inconnues.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité et la tolérance des pharmacothérapies de sevrage tabagique et des CE utilisées pendant la grossesse pour le sevrage tabagique à la fin de la grossesse et après l'accouchement, et déterminer l'observance aux pharmacothérapies de sevrage tabagique et aux CE pour le sevrage tabagique pendant la grossesse.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (20 mai 2019), dans des registres d’essais et dans la littérature grise, et avons vérifié les références bibliographiques des études extraites.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) menés chez des femmes enceintes, comparant la pharmacothérapie de sevrage tabagique ou l'utilisation de la CE à un placebo ou à l’absence de pharmacothérapie/CE. Nous avons exclu les essais quasi-randomisés, en cross-over et de design intra-participants, ainsi que les ECR comportant des éléments d'intervention supplémentaires non appariés entre les bras de l'essai.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les méthodes standard de Cochrane. Le critère de jugement principal en termes d'efficacité était l'arrêt du tabac à la fin de la grossesse ; la sécurité a été évaluée par 11 critères de jugement (principalement des résultats à la naissance) indiquant le bien-être du nouveau-né et du nourrisson. Nous avons également rassemblé des données sur l'observance des traitements à l'essai. Nous avons calculé le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM) et les intervalles de confiance (IC) à 95% pour chaque critère de jugement de chaque étude, lorsque cela était possible. Nous avons regroupé les études éligibles par types de comparaison. Nous avons procédé à des méta-analyses lorsque cela s'avérait approprié.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 11 essais ayant recruté un total de 2412 femmes enceintes fumant à l’inclusion, neuf essais de TSN et deux essais de bupropion comme compléments au soutien comportemental, avec un soutien comportemental comparable fourni dans les bras contrôles. Aucun essai n'a porté sur la varénicline ou les CE. Nous avons évalué quatre essais comme présentant un faible risque de biais dans l'ensemble. La niveau de confiance global des données probantes était faible pour les critères de jugement et les comparaisons évalués à l'aide de la méthode GRADE, avec des réductions dans le niveau de confiance en raison du risque de biais, d'imprécision et d'inconstance.

Par rapport aux contrôles placebo et non placebo (soutien comportemental uniquement), des données probantes d’un niveau de confiance faible suggéraient que la TSN augmentait la probabilité d'abstinence tabagique à un stade ultérieur de la grossesse (RR 1,37, IC à 95 % 1,08 à 1,74 ; I² = 34 %, 9 études, 2336 femmes). Toutefois, dans l'analyse en sous-groupes par type de comparateur, une différence de sous-groupe entre les ECR contrôlés par placebo et les ECR non contrôlés par placebo (test pour les différences de sous-groupe P = 0,008) était observable. Les essais contrôlés par placebo n'ont pas apporté de données probantes claires indiquant un effet (RR 1,21, IC à 95 % 0,95 à 1,55 ; I² = 0 %, 6 études, 2063 femmes), alors que les essais non contrôlés par placebo ont montré des données probantes plus claires d'un bénéfice (RR 8,55, IC à 95 % 2,05 à 35,71 ; I² = 0 %, 3 études, 273 femmes). Une analyse de sous-groupe supplémentaire dans laquelle les études étaient regroupées selon le type de TSN utilisée n'a révélé aucune différence dans l'efficacité des TSN en patchs ou des TSN à action rapide (test pour les différences de sous-groupe P = 0,08).

Il n’y avait pas de données probantes indiquant une différence entre le groupe TSN et le groupe témoin en ce qui concerne les taux de fausses couches, de mortinatalités, de naissances prématurées, de poids à la naissance, de faible poids à la naissance, d'admissions en soins intensifs néonatals, de césariennes, d'anomalies congénitales ou de décès néonatals. Dans une étude, les enfants nés de femmes ayant été randomisées dans le groupe TSN avaient un taux de « survie sans trouble du développement » plus élevé à l'âge de deux ans que le groupe placebo. Les effets indésirables non graves observés avec les TSN comprenaient des maux de tête, des nausées et des réactions locales (par exemple, irritation cutanée par les patchs ou goût désagréable dû à la gomme), mais les données n'ont pas pu être regroupées. L'observance aux régimes de traitement par TSN était généralement faible.

Nous avons identifié des données probantes de faible niveau de confiance indiquant l’absence de différence dans les taux d'abstinence tabagique observés à un stade ultérieur de la grossesse chez les femmes utilisant le bupropion par rapport au contrôle placebo (RR 0,74, IC à 95 % 0,21 à 2,64 ; I² = 0 %, 2 études, 76 femmes). Les données probantes portant sur la tolérance du bupropion étaient rares, mais les données probantes existantes ne montraient aucune différence entre le bupropion et le groupe témoin.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.