Bloc fémoral pour la douleur postopératoire aiguë après une arthroplastie du genou

L'arthroplastie totale du genou est une opération orthopédique courante et souvent douloureuse. Le bloc fémoral (BF) est une technique analgésique qui bloque la sensibilité du genou pour réduire la douleur après une chirurgie. Le BF est administré sous la forme d'une seule injection ou en tant que perfusion continue de médicament anesthésiant dans la région de l'aine.

Cette revue comparait le BF à d'autres techniques analgésiques courantes (analgésie contrôlée par le patient (ACP) avec opioïdes, péridurale, analgésie par infiltration locale et analgésie par voie orale). Un total de 45 essais randomisés totalisant 2 710 participants ont été inclus. Parmi les études incluses, 30 groupes de traitement comparaient le BF par rapport à l'ACP avec opioïdes, 10 comparaient le BF par rapport à la péridurale, 5 comparaient le BF par rapport à l’analgésie par infiltration locale, 1 comparait le BF par rapport à l'analgésie par voie orale et 4 comparaient le BF continu par rapport aux seules injections de BF. La moyenne de la qualité méthodologique des études incluses était modérée.

Le BF (de tout type) entraînait moins de douleur au repos et durant les mouvements pendant les 72 premières heures après la chirurgie par rapport à la seule ACP avec opioïdes. Le BF entrainait également une plus faible consommation d'opioïdes, une réduction de patients souffrant de nausées et de vomissements, une plus grande de flexion du genou et une plus grande satisfaction des patients par rapport à l'ACP avec opioïdes. De plus, le BF continu fournissait un soulagement plus efficace de la douleur comparé à la seule injection de BF.

Aucune différence pour la douleur postopératoire et la consommation d'opioïdes à 24 heures n'a été remarquée entre le BF et la péridurale, bien que le BF entraine une réduction de patients souffrant de nausées et de vomissements et une plus grande satisfaction des patients était rapportée avec l'analgésie. De même, nous n'avons trouvé aucune différence en termes de douleur postopératoire entre les participants ayant reçu le BF par opposition à l'analgésie par infiltration locale. Les informations étaient insuffisantes pour que les auteurs de la revue apportent des conclusions concernant la comparaison du BF avec l'analgésie par infiltration locale ou par voie orale, ou concernant l'innocuité des différentes techniques analgésiques.

Conclusions des auteurs: 

Après une ATG, le BF (avec ou sans traitement concomitant, notamment l’ACP avec opioïdes) fournissait une analgésie plus efficace qu’une ACP avec opioïdes, une analgésie similaire par rapport à la péridurale et moins de nausées / vomissements par rapport à l'ACP seule ou la péridurale. La revue a également révélé que le BF continu fournissait une analgésie plus efficace par rapport à la seule injection de BF. Les ECR étaient insuffisants pour apporter des conclusions définitives concernant la comparaison entre le BF et l’analgésie par infiltration locale ou par voie orale.

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Contexte: 

L'arthroplastie totale du genou (ATG​​) est une opération fréquente et souvent douloureuse. Le bloc fémoral (BF) est fréquemment utilisé pour l'analgésie postopératoire.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les risques du BF utilisé comme technique analgésique postopératoire par rapport à d'autres techniques analgésiques chez les adultes subissant une ATG.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) 2013, numéro 1, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science, recherché les résumés de thèses et les références bibliographiques des études incluses. La dernière recherche a été effectuée le 31 janvier 2013.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le BF à l'absence de de BF (analgésie contrôlée par le patient (ACP) avec opioïdes, péridurale, analgésie par infiltration locale et analgésie par voie orale) chez les adultes après une ATG. Nous avons également inclus des ECR qui comparaient le BF continu par rapport à la seule injection de BF.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné des études et extrait des données. Nous avons réalisé une méta-analyse (modèle à effets aléatoires) et utilisé des rapports de risque relatif (RR) pour les résultats dichotomiques et des différences moyennes (DM) ou des différences moyennes standardisées (DMS) pour les résultats continus. Nous avons interprété les DMS selon la règle empirique où 0,2 ou moins représente un petit effet, 0,5 un effet modéré et 0,8 ou plus un effet important.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 45 ECR éligibles (2 710 participants) provenant de 47 publications; 20 ECR avaient plus de deux groupes d'assignation. Un total de 29 ECR comparaient le BF (avec ou sans traitements concomitants, notamment l’ACP avec opioïdes) par rapport à l'ACP avec opioïdes, 10 ECR comparaient le BF par rapport à la péridurale, 5 comparaient le BF par rapport à l’analgésie par infiltration locale, 1 comparait le BF par rapport à l'analgésie par voie orale et 4 comparaient le BF continu par rapport aux seules injections de BF. La plupart des ECR inclus ont été considérés comme ayant un risque de biais faible ou incertain pour les aspects évalués dans l'outil d'évaluation du risque de biais, sauf pour l'aspect de la mise en aveugle. Nous avons évalué 14 ECR (31 %) à risque élevé pour la mise en aveugle des participants et des évaluateurs et noté huit ECR (18 %) présentant un risque élevé de la mise en aveugle.

La douleur au repos et lors de mouvements était moins ressentie avec le BF (de tout type) avec ou sans une ACP avec opioïdes concomitante par rapport à la seule ACP avec opioïdes au cours des premières 72 heures suivant l'opération. Les résultats combinés ont montré un effet modéré du BF pour la douleur au repos à 24 heures (19 ECR, 1 066 participants, DMS de -0,72, IC à 95 % -de 0,93 à -0,51, preuves de qualité modérée) et un effet modéré à important pour la douleur lors des mouvements à 24 heures (17 ECR, 1 017 participants, DMS de -0,94, IC à 95 % de -1,32 à -0,55, preuves de qualité modérée). La douleur était également moindre dans chaque sous-groupe : seule injection de BF, BF continu et BF continu + bloc sciatique, par rapport à l'ACP. Le BF était également associé à une plus faible consommation d'opioïdes (équivalent de morphine IV) à 24 heures (20 ECR, 1 156 participants, DM –de 14,74 mg, IC à 95 % de -18,68 à -10,81 mg, preuves de qualité élevée) et à 48 heures (DM –de 14,53 mg, IC à 95 % de -20,03 à -9,02 mg), à un plus faible risque de nausées et / ou de vomissements (RR de 0,47, IC à 95 % de 0,33 à 0,68, nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat indésirable supplémentaire (NNTI) : quatre, preuves de qualité élevée), à une plus grande flexion du genou (11 ECR, 596 participants, DM de 6,48 degrés, IC à 95 % de 4,27 à 8,69 degrés, preuves de qualité modérée) et à une plus grande satisfaction du patient (quatre ECR, 180 participants, DMS de 1,06, IC à 95 % 0,74 à 1,38, preuves de faible qualité) par rapport à l'ACP.

Nous n'avons pas pu démontrer de différence dans la douleur entre le BF (de tout type) et l'analgésie péridurale dans les premières 72 heures suivant l'opération, y compris sur la douleur au bout de 24 heures au repos (six ECR, 328 participants, DMS de -0,05, IC à 95 % de -0,43 à 0,32, preuves de qualité modérée) et sur le mouvement (six ECR, 317 participants, DMS de 0,01, IC à 95 % de -0,21 à 0,24, preuves de qualité élevée). Aucune différence n'a été notée à 24 heures pour la consommation d'opioïdes (cinq ECR, 341 participants, DM de -4,35 mg, IC à 95 % -9,95 à 1,26 mg, preuves de qualité élevée) ou pour la flexion du genou (six ECR, 328 participants, DM de -1,65, IC à 95 % de -5,14 à 1,84, preuves de qualité élevée). Cependant, le BF démontrait un plus faible risque de nausées ou vomissements (quatre ECR, 183 participants, RR de 0,63, IC à 95 % de 0,41 à 0,97, NNTI : 8, preuves de qualité modérée) et une plus grande satisfaction des patients (deux ECR, 120 participants, DMS de 0,60, IC à 95 % de 0,23 à 0,97, preuves de faible qualité) par rapport à la péridurale.

Les résultats combinés de quatre études (216 participants) comparant le BF avec une analgésie par infiltration locale ne détectaient aucune différence dans les effets analgésiques entre les groupes au bout de 24 heures pour la douleur au repos (DMS de 0,06, IC à 95 % de -0,61 à 0,72, preuves de qualité modérée) ou pour la douleur lors des mouvements (DMS de 0,38, IC à 95 % de -0,10 à 0,86, preuves de faible qualité). Un seul ECR inclus comparait le BF avec l'analgésie par voie orale. Ces preuves étaient insuffisantes pour juger les effets du BF par rapport à une analgésie par voie orale.

Le BF continu soulageait la douleur par rapport à la seule injection de BF (quatre ECR, 272 participants) à 24 heures au repos (DMS de -0,62, IC à 95 % de -1,17 à -0,07, preuves de qualité modérée) et lors de mouvement (DMS de -0,42, IC à 95 % de -0,67 à -0,17, preuves de qualité élevée). Le BF continu démontrait également une baisse de la consommation opioïdes par rapport à la seule injection de BF à 24 heures (trois ECR, 236 participants, DM de -13,81 mg, IC à 95 % de -23,27 à -4,35 mg, preuves de qualité modérée).

Généralement, les méta-analyses démontraient une hétérogénéité statistique considérable, avec le type de BF, l'assignation secrète et l'assignation en aveugle des participants, du personnel et des évaluateurs réduisant l'hétérogénéité dans les analyses. Les preuves disponibles étaient insuffisantes pour permettre de déterminer l'innocuité comparative des différentes techniques analgésiques. Quelques ECR ont rapporté des effets indésirables graves, tels que des lésions neurologiques, des chutes postopératoires ou des événements thrombotiques.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.