Laparoscopie dans le diagnostic de l'étendue du cancer de l'ovaire

Pourquoi est-il important d'améliorer le diagnostic de l'étendue du cancer de l'ovaire ?
Le cancer de l'ovaire est une maladie dont le taux de mortalité (décès) est élevé. De nombreuses femmes (75 %) sont diagnostiquées alors que leur maladie est déjà à un stade avancé et 140 000 femmes meurent de cette maladie chaque année dans le monde. Le traitement consiste en une chirurgie de réduction (ablation de la plus grande partie possible de la tumeur lors d'une opération appelée laparotomie - normalement via une longue incision verticale sur l'abdomen) et six cycles de chimiothérapie. L'ordre dans lequel ces deux traitements sont administrés dépend de l'étendue de la maladie (ampleur) et de l'état de santé général de la patiente. Le but de la chirurgie de réduction est d'enlever toute tumeur visible ou au moins de ne laisser aucun dépôt résiduel de tumeur de plus de 1 cm de diamètre. Lorsque l'évaluation diagnostique suggère que le but de la chirurgie de réduction n'a pas pu être atteint, le traitement initial peut être trois cycles de chimiothérapie pour d'abord réduire la tumeur, puis une chirurgie de réduction et ensuite une chimiothérapie supplémentaire pour compléter les six cycles de chimiothérapie.

Pour diagnostiquer l'étendue de la maladie par examen physique, échographie, tomodensitométrie abdominale (scanner AP) et mesure des marqueurs des tumeurs sériques (sang) sont effectués. Un diagnostic incorrect pourrait entraîner l'échec d'une chirurgie primaire de réduction chez les femmes.

Objectif de la revue
L'objectif de cette étude était de déterminer si la laparoscopie (chirurgie avec incision minimale pour examiner l'intérieur de la cavité abdominale) permet de prédire avec précision si une femme peut être opérée avec succès pour enlever toute tumeur visible ou au moins pour ne laisser aucun dépôt tumoral supérieur à 1 cm. Si c'est le cas, cela pourrait aider à éviter d'opérer les femmes qui seraient mieux traitées d'abord par chimiothérapie.

Quels sont les principaux résultats de cette revue ?
La revue a porté sur un total de 18 études pertinentes, dont 11 ont été ajoutées pour cette mise à jour, et a porté sur 14 groupes de femmes. Au total, 1563 femmes ont subi une laparoscopie pour évaluer l'étendue de la maladie dans l'abdomen. Deux études ont conclu que la laparoscopie permettait bien d'identifier les femmes chez qui une chirurgie de réduction optimale n'était pas possible (avec des dépôts tumoraux > 1 cm après la chirurgie) (faible taux de faux positifs pour la laparoscopie) et chez toutes les femmes le diagnostic était correct. Cependant, même après qu'une laparoscopie ait suggéré qu'une chirurgie de réduction optimale était possible, certaines femmes ont subi une chirurgie de réduction primaire sous-optimale où des dépôts tumoraux > 1 cm ont été laissés. Pour chaque tranche de 100 femmes référées pour une chirurgie primaire de réduction après laparoscopie, il restera entre quatre et 46 femmes présentant une tumeur résiduelle visible.

Les résultats des études de cette revue sont-ils fiables ?
L'une des limites de cette revue est que seulement deux études ont effectué une laparoscopie diagnostique et ont ensuite tenté une laparotomie de réduction en masse chez toutes les femmes. Les autres études n'ont effectué une laparotomie que lorsque la laparoscopie suggérait qu'il était possible de réduire le volume des résidus tumoraux à < 1 cm. Le diagnostic correct à la laparoscopie n'est donc pas confirmé lorsque > 1 cm de résidu tumoral a été prédit, c'est ce qu'on appelle le biais de vérification.

À qui s’appliquent les résultats de cette revue ?
Certaines études utilisées dans le cadre de cette revue comprenaient également des femmes qui ont subi une chirurgie de réduction après une chimiothérapie ou pour une récidive. Mais les femmes principalement incluses dans l’étude étaient celles chez lesquelles une chirurgie primaire de réduction avait été planifiée. Par conséquent, les résultats présentés dans cette revue s'appliquent à toutes les femmes qui doivent subir une chirurgie primaire de réduction.

Quelles sont les implications de cette revue ?
Les études de cette revue suggèrent que la laparoscopie peut diagnostiquer avec précision l'étendue de la maladie. Lorsqu'elle est effectuée après un bilan diagnostique standard, moins de femmes ont subi sans succès une chirurgie de réduction et donc moins de morbidité. Pourtant, il y aura toujours des femmes qui subiront une laparotomie entraînant une tumeur résiduelle de > 1 cm après la chirurgie.

Cette revue est-elle à jour ?
Les auteurs de la revue ont recherché et utilisé des études publiées depuis la création des bases de données jusqu'en juillet 2018.

Conclusions des auteurs: 

La laparoscopie peut être un outil utile pour identifier les femmes qui ont une maladie non résécable, car aucune femme n'était inexplorée à tort. Cependant, certaines femmes ont subi une chirurgie primaire sous-optimale de réduction de masse, malgré le fait que la laparoscopie prédisait une réduction optimale et que les données présentent un risque élevé de biais de vérification, puisque seulement deux études ont appliqué la norme de référence (laparotomie de réduction) chez des femmes testées (laparoscopie) positives. L'utilisation d'un modèle de prédiction n'augmente pas la sensibilité et se traduit par un plus grand nombre de femmes inutilement explorées, en raison d'une spécificité moindre.

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Contexte: 

Il s'agit d'une mise à jour d'une Revue Cochrane publiée à l'origine en 2014, Numéro 2.

La présence d'une maladie résiduelle après la chirurgie primaire de réduction en masse est un facteur pronostique très important chez les femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire avancé. Chez jusqu'à 60 % des femmes, une tumeur résiduelle de > 1 cm est laissée en place après une chirurgie primaire de réduction (définie comme une réduction sous-optimale). Ces femmes auraient pu bénéficier d'une chimiothérapie néoadjuvante (en anglais : neoadjuvant chemotherapy, NACT) avant la chirurgie de réduction d'intervalle au lieu d'une chirurgie primaire suivie d'une chimiothérapie. Il est donc important de sélectionner avec précision les femmes qui seraient le mieux traitées par une chirurgie primaire de réduction suivie d'une chimiothérapie parmi celles qui bénéficieraient d'une NACT avant l'intervention.

Objectifs: 

Déterminer si l'exécution d'une laparoscopie, en plus du bilan diagnostique conventionnel, chez les femmes soupçonnées d'un cancer de l'ovaire avancé permet de prédire avec précision la résécabilité de la maladie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Registre central des essais contrôlés Cochrane (CENTRAL ; 2018, numéro 6) dans la Bibliothèque Cochrane ; MEDLINE via Ovid, Embase via Ovid, MEDION and Science Citation Index et Conference Proceedings Citation Index (ISI Web of Science) jusqu'en juillet 2018. Nous avons également vérifié les références d'études primaires identifiées et d'articles de synthèse.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des études qui évaluaient l'exactitude diagnostique de la laparoscopie afin de déterminer la résécabilité de la maladie chez les femmes soupçonnées d'être atteintes d'un cancer de l'ovaire avancé et qui prévoyaient de subir une chirurgie primaire de réduction.

Recueil et analyse des données: 

Des paires d'auteurs ont évalué de façon indépendante la qualité des études incluses à l'aide de QUADAS-2 et ont extrait des données sur les caractéristiques de l'étude et des participants, le test d'indice, l'état cible et la norme de référence. Nous avons extrait les données des tableaux deux par deux et les avons résumées graphiquement. Nous avons calculé la sensibilité et la spécificité ainsi que les valeurs prédictives négatives.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 18 études, portant sur 14 cohortes de femmes (dont 1563 participantes), dont l'une était un essai contrôlé randomisé (ECR). L'évaluation laparoscopique a suggéré que la maladie convenait à une chirurgie de réduction optimale du volume (aucune maladie résiduelle macroscopique ou maladie résiduelle < 1 cm (valeurs prédictives négatives)) chez 54 % à 96 % des femmes ayant subi une chirurgie de réduction complète du volume macroscopique (aucune maladie visible à la fin de la laparotomie) et chez 69 % à 100 % des femmes ayant subi une chirurgie de réduction optimale (tumeur résiduelle < 1 cm à la fin de la laparotomie).

Seules deux études ont permis d'éviter un biais de vérification partielle en opérant sur toutes les femmes indépendamment des résultats laparoscopiques, et ont fourni des données pour calculer la sensibilité et la spécificité. Ces deux études n'ont pas donné lieu à des laparoscopies faussement positives (c.-à-d. qu'aucune femme n'a subi de laparoscopie indiquant une maladie non résécable et a ensuite subi une chirurgie de débullage optimale (aucune maladie > 1 cm restant)).

En raison de la grande hétérogénéité des données, il n'a pas été possible de les mettre en commun pour une méta-analyse.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Amytis Heim et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.