لاپاروسکوپی (laparoscopy) در تشخیص گستردگی سرطان تخمدان

چرا بهبود تشخیص گستردگی سرطان تخمدان مهم است؟
سرطان تخمدان یک بیماری با نرخ مورتالیتی (مرگ‌ومیر) بالا است. بسیاری از زنان مبتلا (75%) زمانی تشخیص داده می‌شوند که بیماری آنها در مرحله پیشرفته قرار دارد و هر ساله در سراسر جهان 140,000 زن در اثر این بیماری می‌میرند. درمان شامل جراحی کاهنده حجم (برداشتن تومور تا حد ممکن حین یک جراحی به نام لاپاراتومی - معمولا از طریق ایجاد یک برش بر روی شکم) و شش دوره شیمی‌درمانی است. ترتیب انجام این دو درمان، بستگی به گستردگی بیماری (مقدار انتشار آن) و سلامت عمومی ‌بیمار دارد. هدف از جراحی کاهنده حجم برداشتن تمام تومور‌ قابل مشاهده یا برداشتن قسمتی از تومور است، به نحوی که دست‌کم بیش‌تر از 1 سانتی‌متر از قطر بقایای تومور باقی نماند. هنگامی ‌که ارزیابی تشخیصی نشان می‌دهد هدف جراحی کاهنده حجم قابل دستیابی نیست، درمان اولیه می‌تواند شامل سه دوره شیمی‌درمانی برای کوچک کردن اولیه تومور، سپس جراحی کاهنده حجم و پس از آن شیمی‌درمانی مجدد به منظور تکمیل شش دوره شیمی‌درمانی باشد.

تشخیص گستردگی بیماری از طریق معاینه فیزیکی، اولتراسونوگرافی، توموگرافی کامپیوتری شکم (سی‌تی‌اسکن) و اندازه‌گیری نشانگرهای سرم (خون) تومور انجام می‌شود. یک تشخیص نادرست می‌تواند منجر به جراحی اولیه کاهنده حجم ناموفق در زنان شود.

هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور بررسی این موضوع بود که لاپاروسکوپی (جراحی سوراخ کلید (keyhole) در بدن برای بررسی داخل حفره شکم) در پیش‌بینی اینکه یک زن می‌تواند به‌طور موفقیت‌آمیزی برای حذف همه تومور‌ قابل مشاهده یا حداقل برای نگه داشتن بقایای تومور که بزرگ‌تر از 1 سانتی‌متر نباشد، تحت جراحی قرار بگیرد، دقیق است یا خیر. اگر چنین است، این روش می‌تواند به پیشگیری از جراحی در آن دسته از زنانی که بهتر است در ابتدا با شیمی‌درمانی درمان شوند، کمک کند.

نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مرور در کل شامل 18 مطالعه مرتبط بود، 11 مورد به این نسخه به‌روز اضافه شد، و به بررسی 14 گروه از زنان پرداختند. در کل، 1563 زن برای ارزیابی گستردگی بیماری در شکم تحت لاپاروسکوپی قرار گرفتند. دو مطالعه نتیجه گرفتند که لاپاروسکوپی در شناسایی زنانی که در آنها انجام جراحی کاهنده حجم اپتیمال امکان‌پذیر نبود (با قطر تومور باقی‌مانده بزرگ‌تر از 1 سانتی متر پس از جراحی) خوب بود (نرخ مثبت کاذب پائین برای لاپاروسکوپی) و در همه زنان تشخیص صحیح بود. با این حال، حتی پس از انجام لاپاروسکوپی پیشنهاد شده بود که جراحی کاهنده حجم اپتیمال امکان‌پذیر بود، برخی از زنان جراحی کاهنده حجم ساب‌اپتیمال اولیه داشتند که در آن قطر تومور باقی‌مانده بیش از 1 سانتی‌متر بود). برای هر 100 زن که برای جراحی کاهنده حجم اولیه پس از لاپاروسکوپی مراجعه می‌کنند، در چهار تا 46 زن، بقایای تومور قابل مشاهده باقی خواهد ماند.

نتایج مطالعات در این مرور چقدر قابل اعتماد هستند؟
محدودیت این مرور این است که فقط دو مطالعه لاپاروسکوپی تشخیصی را انجام دادند و پس از آن تلاش کردند که لاپاراتومی کاهنده حجم را در تمام زنان به کار ببرند. مطالعات دیگر لاپاروتومی ‌را فقط زمانی انجام دادند که لاپاروسکوپی نشان داد انجام کاهنده حجم برای بقایای تومور بزرگ‌تر از 1 سانتی‌متر امکان‌پذیر است. در نتیجه تشخیص صحیح لاپاروسکوپی برای زمانی که بقایای تومور بزرگ‌تر از 1 سانتی‌متر پیش‌بینی شده باشد، تایید نشد، این، سوگیری (bias) تایید نامیده می‌شود.

نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
برخی از مطالعات استفاده شده برای این مرور، هم‌چنین شامل زنانی بود که پس از شیمی‌درمانی یا عود مجدد، تحت جراحی کاهنده حجم قرار گرفتند. اما عمدتا فقط زنانی وارد شدند که برای جراحی اولیه کاهنده حجم برنامه‌ریزی شده بودند. بنابراین، نتایج ارائه شده در این مرور برای همه زنانی که برای جراحی اولیه کاهنده حجم برنامه‌ریزی شدند، قابل استفاده است.

کاربردهای این مرور چه هستند؟
مطالعات انجام شده در این مرور پیشنهاد می‌دهند که لاپاروسکوپی می‌تواند گستردگی بیماری را با دقت تشخیص دهد. هنگامی ‌که پس از انجام آزمایش‌های تشخیصی استاندارد، زنان کم‌تری جراحی کاهنده حجم ناموفق داشتند و در نتیجه منجر به موربیدیتی کم‌تری شدند، با این حال، هم‌چنان زنانی وجود خواهند داشت که تحت لاپاراتومی قرار می‌گیرند که منجر به بقایای تومور بزرگ‌تر از 1 سانتی‌متر پس از جراحی خواهد شد.

این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجو و استفاده از مطالعاتی پرداختند که از آغاز فعالیت بانک‌های اطلاعاتی تا جولای 2018 منتشر شده بودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

لاپاروسکوپی ممکن است یک ابزار مفید برای شناسایی زنانی باشد که دارای بیماری غیر-قابل برداشت هستند، چرا که هیچ زنی به اشتباه بررسی نشده بود. با این حال، برخی از زنان، علی‌رغم اینکه لاپاروسکوپی پیش‌بینی کننده کاهنده حجم اپتیمال بود، جراحی اولیه کاهنده حجم ساب‌اپتیمال داشتند و داده‌ها در معرض خطر بالای سوگیری تایید قرار داشتند، زیرا فقط دو مطالعه منبع استاندارد (لاپاراتومی کاهنده حجم) را در زنانی که نتیجه تست (لاپاروسکوپی) آنها مثبت بود، انجام دادند. استفاده از یک مدل پیش‌بینی، حساسیت را افزایش نمی‌دهد و به دلیل ویژگی پائین‌تر، منجر به بررسی شدن غیر-ضروری زنان خواهد شد (زنان به اشتباه مثبت قلمداد می‌شوند).

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که در اصل در سال 2014، شماره 2 منتشر شد.

وجود بقایای بیماری پس از جراحی اولیه کاهنده حجم (primary debulking surgery) یک عامل پیش‌آگهی بسیار مهم در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته تخمدان است. در 60% از زنان، پس از جراحی اولیه کاهنده حجم، تومور باقی‌مانده به نرخ بیش از 1 سانتی‌متر باقی می‌ماند (که به‌عنوان کاهنده حجم ساب‌اپتیمال تعریف می‌شود). شیمی‌درمانی نئوادجوانت (NACT) قبل از جراحی کاهنده حجم دوره‌ای به جای جراحی اولیه کاهنده حجم و به دنبال آن انجام شیمی‌درمانی ممکن است برای این زنان مزیتی به همراه داشته باشد. بنابراین انتخاب دقیق زنانی که بهترین روش درمانی برای آنان جراحی اولیه کاهنده حجم و سپس شیمی‌درمانی است یا روش NACT پیش از جراحی برایشان مزیت دارد، بسیار مهم است.

اهداف: 

تعیین اینکه انجام لاپاروسکوپی، علاوه بر کار تشخیصی مرسوم، در زنان مشکوک به سرطان پیشرفته تخمدان، در پیش‌بینی قابل برداشت بودن بیماری، دقیق است یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 6، 2018) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE via Ovid؛ Embase via Ovid؛ MEDION؛ Science Citation Index و نمایه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها (ISI Web of Science) را تا جولای 2018 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع مطالعات اولیه شناسایی شده و مقالات مروری را بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

مطالعاتی را وارد کردیم که دقت تشخیصی لاپاروسکوپی را برای تعیین قابل برداشت بودن بیماری در زنان مشکوک به سرطان پیشرفته تخمدان و برنامه‌ریزی شده برای دریافت جراحی اولیه کاهنده حجم بررسی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعات وارد شده را با استفاده از QUADAS-2 ارزیابی و داده‌ها را با توجه به ویژگی‌های مطالعه و شرکت‌کننده، تست شاخص، شرایط هدف و استاندارد مرجع استخراج کردند. ما داده‌ها را به صورت جداول دو در دو استخراج و به صورت گرافیکی خلاصه‌سازی کردیم. ما حساسیت و ویژگی و ارزش اخباری منفی پیش‌بینی شده را محاسبه کردیم.

نتایج اصلی: 

18 مطالعه را وارد کردیم، که روی 14 گروه کوهورت از زنان گزارش شده بودند (شامل 1563 شرکت‌کننده)، که یکی از آنها یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) بود. ارزیابی لاپاروسکوپی پیشنهاد کرد که این بیماری برای جراحی کاهنده حجم اپتیمال (بدون بقایای ماکروسکوپیک بیماری یا بقایای بیماری کم‌تر از 1 سانتی‌متر (ارزش‌های اخباری منفی)) در 54% تا 96% از زنانی که جراحی کاهنده حجم کامل ماکروسکوپیک داشتند (بدون بیماری قابل مشاهده در پایان لاپاراتومی‌) و در 69% تا 100% از زنانی که جراحی کاهنده حجم اپتیمال داشتند (بقایای تومور کم‌تر از 1 سانتی‌متر در پایان لاپاراتومی) مناسب بود.

فقط دو مطالعه، توسط انجام جراحی روی همه زنان صرف‌نظر از یافته‌های لاپاروسکوپیک، از سوگیری تایید جزئی (partial verification bias) اجتناب کردند و داده‌هایی را برای محاسبه حساسیت و ویژگی ارائه دادند. این دو مطالعه لاپاروسکوپی‌های مثبت کاذب نداشتند (یعنی هیچ یک از زنان لاپاروسکوپی‌ای نداشتند که قابل برداشت بودن بیماری را نشان دهد و سپس تحت جراحی کاهنده حجم اپتیمال (بدون بیماری باقی‌مانده بیش از 1 سانتی‌متر) قرار گرفته باشند).

به دلیل ناهمگونی زیاد، تجمیع داده‌ها برای متاآنالیز امکان‌پذیر نبود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری