Laparoscopia en el diagnóstico de la extensión del cáncer de ovario

¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico de la extensión del cáncer de ovario?
El cáncer de ovario es una enfermedad con una alta tasa de mortalidad. A muchas mujeres (75%) se les diagnostica cuando la enfermedad ya está en una etapa avanzada y 140 000 mujeres mueren de esta enfermedad cada año en todo el mundo. El tratamiento consiste en una cirugía de citorreducción (extirpación de la mayor parte posible del tumor durante una operación llamada laparotomía; normalmente a través de una incisión vertical grande en el abdomen) y seis ciclos de quimioterapia. El orden en el que se administran estos dos tratamientos depende de la extensión de la enfermedad (cuán diseminada) y de la salud general de la paciente. El objetivo de la cirugía de citorreducción es eliminar todo el tumor visible o, al menos, no dejar depósitos tumorales residuales de más de 1 cm de diámetro. Cuando la evaluación diagnóstica indica que el objetivo de la cirugía de citorreducción no se ha podido alcanzar, el tratamiento inicial puede consistir en tres ciclos de quimioterapia para reducir primero el tumor, seguidos de una cirugía de citorreducción y luego una nueva quimioterapia para completar los seis ciclos de quimioterapia.

Para diagnosticar la extensión de la enfermedad mediante un examen físico se realiza una ecografía, una tomografía computarizada (TC) abdominal y una medición de los marcadores séricos tumorales (sangre). Un diagnóstico incorrecto podría dar lugar a que la cirugía de citorreducción primaria no fuera exitosa en estas mujeres.

¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión fue investigar si la laparoscopia (cirugía de mínimo acceso para observar el interior de la cavidad abdominal) es exacta para predecir si una mujer puede ser operada con éxito para extraer todo el tumor visible, o al menos no dejar depósitos tumorales mayores de 1 cm. De ser así, podría ayudar a evitar operar a las mujeres que se tratarían mejor con quimioterapia primero.

¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
La revisión incluyó 18 estudios pertinentes, 11 de los cuales se agregaron a esta actualización, y examinó 14 grupos de mujeres. En total, a 1563 mujeres se les realizó una laparoscopia para evaluar la extensión de la enfermedad en el abdomen. En dos estudios se concluyó que la laparoscopia fue adecuada para identificar a las mujeres en las que no era factible una cirugía de citorreducción óptima (con depósitos tumorales > 1 cm después de la cirugía) (baja tasa de falsos positivos en la laparoscopia) y en todas las mujeres el diagnóstico fue correcto. Sin embargo, incluso después de que una laparoscopia hubiera indicado que la cirugía de citorreducción óptima fue factible, algunas mujeres se sometieron a una cirugía de citorreducción primaria subóptima en la que se dejaron depósitos tumorales > 1 cm. Por cada 100 mujeres remitidas para cirugía de citorreducción primaria después de una laparoscopia, entre cuatro y 46 quedarán con tumor residual visible.

¿Cuán fiables son los resultados de los estudios en esta revisión?
Una limitación de esta revisión es que solo dos estudios realizaron laparoscopia diagnóstica y luego intentaron realizar una laparotomía citorreductora en todas las mujeres. Los otros estudios solo realizaron una laparotomía cuando la laparoscopia indicó que la citorreducción hasta un residuo tumoral de < 1 cm era factible. Por lo tanto, el diagnóstico correcto en la laparoscopia no se confirma cuando se predijo un residuo tumoral de > 1 cm, lo que se denomina sesgo de verificación.

¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Algunos estudios utilizados para esta revisión también incluyeron mujeres que se sometieron a una cirugía de citorreducción después de la quimioterapia o por recidiva. Sin embargo, se incluyeron principalmente solo las mujeres en las que se planificó una cirugía de citorreducción primaria. Por lo tanto, los resultados presentados en esta revisión son aplicables a todas las mujeres que se programan para una cirugía de citorreducción primaria.

¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Los estudios de esta revisión indican que la laparoscopia puede diagnosticar con exactitud la extensión de la enfermedad. Cuando se realiza después de los exámenes diagnósticos estándar, son menos las mujeres que no han tenido éxito en la cirugía de citorreducción y, por lo tanto, la morbilidad es menor. Sin embargo, aún habrá mujeres que se sometan a una laparotomía que dé lugar a un tumor residual de más de 1 cm después de la cirugía.

¿Cómo de actualizada está esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron y utilizaron los estudios publicados desde el inicio de las bases de datos hasta julio 2018.

Conclusiones de los autores: 

La laparoscopia puede ser una herramienta útil para identificar a las mujeres que tienen una enfermedad no resecable, ya que no hay mujeres en las que no se haya realizado una exploración adecuada. Sin embargo, algunas mujeres se sometieron a una cirugía de citorreducción primaria no óptima, a pesar de que la laparoscopia predijo una citorreducción óptima y los datos tienen alto riesgo de sesgo de verificación, ya que solo dos estudios realizaron el estándar de referencia (laparotomía de citorreducción) en mujeres positivas a la prueba (laparoscopia). El uso de un modelo de predicción no aumenta la sensibilidad y dará lugar a que se exploren más mujeres innecesariamente, debido a una menor especificidad.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada originalmente en 2014, Número 2.

La presencia de enfermedad residual después de la cirugía de citorreducción primaria es un factor pronóstico muy importante en las mujeres con cáncer de ovario avanzado. Hasta en el 60% de las mujeres, se deja un tumor residual > 1 cm después de la cirugía de citorreducción primaria (definida como citorreducción subóptima). Estas mujeres se podrían haber beneficiado de la quimioterapia neoadyuvante (QTNA) antes de la cirugía de citorreducción de intervalo en lugar de la cirugía de citorreducción primaria seguida de quimioterapia. Por lo tanto, es importante seleccionar con exactitud las mujeres que mejor se tratarían con una cirugía de citorreducción primaria seguida de quimioterapia de las que se beneficiarían de la QTNA antes de la cirugía.

Objetivos: 

Determinar si la realización de una laparoscopia, además de los diagnósticos convencionales, en mujeres con sospecha de cáncer de ovario avanzado es exacta para predecir la resecabilidad de la enfermedad.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2018, Número 6) en la Cochrane Library; MEDLINE vía Ovidio, Embase vía Ovidio, MEDION y Science Citation Index y Conference Proceedings Citation Index (ISI Web of Science) hasta julio 2018. También se verificaron las referencias de los estudios primarios identificados y los artículos de revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios que evaluaron la exactitud diagnóstica de la laparoscopia para determinar la resecabilidad de la enfermedad en mujeres que se sospecha que padecen cáncer de ovario avanzado y en las que se planifica que reciban una cirugía de citorreducción primaria.

Obtención y análisis de los datos: 

Pares de revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios incluidos mediante QUADAS-2 y extrajeron os datos sobre las características del estudio y las participantes, la prueba índice, la afección objetivo y el estándar de referencia. Se extrajeron los datos de las tablas de dos por dos y se resumieron de forma gráfica. Se calculó la sensibilidad y la especificidad, así como los valores predictivos negativos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 18 estudios que informaron sobre 14 cohortes de mujeres (con 1563 participantes), de los cuales uno fue un ensayo controlado aleatorizado (ECA). La evaluación laparoscópica indicó que la enfermedad era adecuada para una cirugía de citorreducción óptima (sin enfermedad residual macroscópica o enfermedad residual < 1 cm [valores predictivos negativos]) en el 54% al 96% de las mujeres que se sometieron a una cirugía macroscópica de citorreducción completa (sin enfermedad visible al final de la laparotomía) y en el 69% al 100% de las mujeres que se sometieron a una cirugía de citorreducción óptima (tumor residual < 1 cm al final de la laparotomía).

Solo dos estudios evitaron el sesgo de verificación parcial al operar a todas las mujeres independientemente de los resultados de la laparoscopia, y proporcionaron datos para calcular la sensibilidad y la especificidad. En estos dos estudios no hubo falsos positivos en las laparoscopias (es decir, ninguna mujer se sometió a una laparoscopia que indicara una enfermedad no resecable y luego se sometió a una cirugía de citorreducción óptima [no se dejó enfermedad > 1 cm]).

Debido a la gran heterogeneidad de los datos no fue posible realizar un metanálisis.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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