Les agents inotropes et les stratégies par vasodilatateurs chez les patients atteints d'une crise cardiaque (infarctus aigu du myocarde) et d'un choc cardiogénique ou d'un débit cardiaque affaibli

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Un choc cardiogénique survenant chez 5% à 10% des patients victimes d'infarctus aigu du myocarde reste une complication engageant le pronostic vital. Il existe que très peu de preuves générées par des essais contrôlés randomisés concernant les options de traitement avec des médicaments inotropes et vasoactifs pour le choc cardiogénique lié à un infarctus.

Nous avons inclus quatre essais contrôlés randomisés de petite taille avec un total de 66 participants. Les taux de mortalité allant de 18% à 47% dans les quatre études. Un seul médicament inotrope et un seul médicament vasodilatif ont été étudiés dans quatre différentes comparaisons avec d'autres médicaments actifs ou un placebo.

Le levosimendan montrait une tendance d'effets hémodynamiques bénéfiques et améliorait les taux de survie, mais cette preuve était basée sur des données très limitées qui étaient insuffisantes pour apporter des conclusions solides. Cela signifie qu'il n'existe aucun essai fournissant des preuves que les médicaments inotropes ou vasodilatateurs offrent des avantages convaincants et une supériorité confirmée concernant la prise en charge des hémodynamiques ou les taux de survie.

Conclusions des auteurs: 

À l'heure actuelle, il n'existe pas de données solides et convaincantes permettant de recommander une thérapie distincte par médicaments inotropes ou par vasodilatateurs comme une meilleure solution pour réduire la mortalité chez les patients hémodynamiquement instables ou à débit cardiaque affaibli compliquant l'IAM.

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Contexte: 

La directive S3 austro-allemande récemment publiée dans le traitement de choc cardiogénique (CC) lié à un infarctus a révélé un manque de preuves pour toutes les mesures thérapeutiques recommandées.

Objectifs: 

Déterminer les effets en termes d'efficacité et d'innocuité des soins cardiaques avec les agents inotropes et les stratégies par vasodilatateurs par rapport à un placebo ou les uns comparés aux autres pour la stabilisation hémodynamique après un traitement chirurgical, une thérapie interventionnelle (angioplastie, la pose d'un stent) et le traitement conservateur (qui ne soit pas la revascularisation) sur la mortalité et la morbidité chez les patients atteints d'un infarctus aigu du myocarde (IAM) compliqué par un CC ou un syndrome de bas débit cardiaque (SBDC).

La stratégie de recherche documentaire: 

En janvier 2013, nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid) et ISI Web of Science, dans des registres d'essais en cours et des actes de conférences. Les références bibliographiques ont été examinées et des experts dans le domaine ont été contactés afin d'obtenir des informations supplémentaires. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés chez les patients souffrant d'IAM compliquée par un CC ou un SBDC.

Recueil et analyse des données: 

La collecte et l'analyse des données ont été effectuées selon le protocole publié. Tous les essais ont été analysés individuellement. Le hazard ratios (HR) et les rapports des cotes avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été extraits, mais n'ont pas été combinés en raison de la forte hétérogénéité entre les interventions du groupe témoin.

Résultats principaux: 

Quatre études éligibles, de très petites tailles ont été identifiées à partir d'un total de 4 065 références. Trois essais à risque de biais global élevé avaient comparé le levosimendan au traitement standard (enoximone ou dobutamine) ou à un placebo. Les données provenant d'un total de 63 participants ont été inclues dans nos comparaisons, 31 ont été traités au levosimendan et 32 servaient de témoins. Basé sur un très petit essai avec 32 participants, le levosimendan a montré un bénéfice de survie imprécis en comparaison avec l'enoximone (HR 0,33; IC à 95 % 0,11 à 0,97). Les résultats d'autres essais similaires de petite taille étaient trop imprécis pour fournir des informations pertinentes sur l'effet du levosimendan en comparaison avec la dobutamine ou un placebo. Uniquement des petites différences dans l'hémodynamique, la durée de séjour à l'hôpital et la fréquence des événements cardiaques indésirables majeurs ou les effets indésirables dans l'ensemble ont été trouvées entre les groupes d'étude.

Un seul petit essai contrôlé randomisé avec trois participants a été trouvé pour les stratégies par vasodilatateurs (oxyde nitrique gazeux par rapport à un placebo) dans l'IAM compliqué par un CC ou SBDC. Cette étude était trop petite pour apporter des conclusions sur les effets de nos principaux critères de jugement.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.