Estrategias inotrópicas y vasodilatadoras en las personas con shock cardiogénico o gasto cardíaco bajo

Pregunta de la revisión

Se revisó la evidencia existente sobre el tratamiento con diferentes agentes que actúan aumentando la capacidad de contracción del corazón (fármacos inotrópicos) o dilatando los vasos sanguíneos (fármacos vasodilatadores), con respecto a sus efectos sobre la mortalidad en pacientes con shock cardiogénico (SC; shock debido a la reducción crítica de la capacidad de bombeo cardíaco) o el síndrome de gasto cardíaco bajo (SGCB; reducción del rendimiento cardíaco).

Antecedentes

El SC y el SGCB representan afecciones que amenazan la vida. El tratamiento farmacológico del SC y del SGCB se basa en sustancias que estimulan la contracción del corazón. Con frecuencia se utilizan agentes potentes para el rescate en la atención cardíaca aguda. Sin embargo, la evidencia del tratamiento de los pacientes que presentan una circulación sanguínea inestable es limitada, especialmente con respecto a la mortalidad.

Características de los estudios

Se incluyeron 19 estudios con 2385 participantes con SC o SGCB que agravaban el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca o la cirugía cardíaca. Los períodos de seguimiento de los estudios variaron entre la duración del período de recuperación y un período de hasta 12 meses. Ocho estudios fueron financiados por el fabricante del fármaco investigado. En un estudio no se determinó la relación con la industria farmacéutica.

Resultados clave

Se compararon diferentes estrategias que emplearon fármacos inotrópicos o vasodilatadores (es decir, levosimendán, enoximona, piroximona, epinefrina, norepinefrina, dopexamina, milrinona, dopamina y dobutamina). Evidencia de calidad baja refleja la incertidumbre con respecto a la mortalidad a corto y largo plazo en la comparación del levosimendán con la dobutamina. Evidencia de calidad muy baja refleja la incertidumbre con respecto a la mortalidad a largo plazo en la comparación del levosimendán con placebo; no hubo datos disponibles del seguimiento a corto plazo. Evidencia de calidad muy baja refleja la incertidumbre con respecto a la mortalidad a corto plazo en la comparación del levosimendán con la enoximona, la epinefrina con la norepinefrina-debutamina, la dopexamina con la dopamina, la enoximona con la dobutamina y la dopaminamilrinona con la dopamina-dobutamina; no hubo datos disponibles del seguimiento a largo plazo. Evidencia de calidad muy baja refleja la incertidumbre con respecto a la mortalidad por todas las causas a corto y largo plazo cuando la epinefrina se comparó con la norepinefrina. No hubo datos disponibles sobre la mortalidad por todas las causas en la comparación de la milrinona con la dobutamina, la enoximona con la piroximona ni la enoximona con la epinefrina-nitroglicerina.

Calidad de la evidencia

La evidencia está actualizada hasta octubre de 2019. Existe muy poca confianza en los resultados de los estudios analizados (evidencia de calidad baja o muy baja) debido a las limitaciones relevantes de los estudios (riesgo de sesgo), la imprecisión o la indireccionalidad.

Conclusiones de los autores: 

En la actualidad no hay datos convincentes que apoyen algún tratamiento inotrópico o vasodilatador específico para reducir la mortalidad en pacientes hemodinámicamente inestables con SC o SGCB.

Al considerar la evidencia limitada proveniente de los datos actuales, debido al alto riesgo de sesgo y a la imprecisión, se debe recalcar que aún existe una gran necesidad de ensayos aleatorizados grandes y bien diseñados sobre este tema para cerrar la brecha entre la práctica diaria en la medicina de cuidados intensivos y la evidencia disponible. A la luz de las incertidumbres en este campo, debido en parte a las deficiencias metodológicas subyacentes en los estudios existentes, los ECA futuros se deberían diseñar con cuidado para potencialmente superar estas limitaciones y al final definir la función de los agentes inotrópicos y las estrategias vasodilatadoras en el SC y el SGCB.

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Antecedentes: 

El shock cardiogénico (SC) y el síndrome de gasto cardíaco bajo (SGCB) son complicaciones potencialmente mortales del infarto agudo de miocardio (IAM), la insuficiencia cardíaca (IC) o la cirugía cardíaca. Aunque hay evidencia sólida para el tratamiento de otras enfermedades cardiovasculares de aparición aguda, la bibliografía científica existente aún no respalda de manera tan sólida las estrategias de tratamiento para la inestabilidad hemodinámica debido al SC y al SGCB. Por lo tanto, se analizó el conjunto de evidencia actual para el tratamiento del SC o del SGCB con agentes inotrópicos y vasodilatadores. Esta es la segunda actualización de una revisión Cochrane publicada originalmente en 2014.

Objetivos: 

Evaluación de la eficacia y la seguridad de la atención cardíaca con agentes inotrópicos positivos y agentes vasodilatadores en el SC o el SGCB debido a IAM, IC o después de una cirugía cardíaca.

Métodos de búsqueda: 

Se realizó una búsqueda en CENTRAL, MEDLINE, Embase y CPCI-S Web of Science en octubre de 2019. También se buscó en cuatro registros de ensayos en curso, se examinaron las listas de referencias y se estableció contacto con expertos en el tema para obtener más información. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que reclutaron pacientes con IAM, IC o cirugía cardíaca complicada por SC o SGCB.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar según las guías Cochrane.

Resultados principales: 

Se identificaron 19 estudios elegibles con 2385 personas (rango de edad media o mediana: 56 a 73 años) y tres estudios en curso. Los estudios se clasificaron en 11 comparaciones, todas ellas contra la atención cardíaca estándar y otros fármacos adicionales o placebo. Estas comparaciones investigaron la eficacia de levosimendán versus dobutamina, enoximona o placebo; enoximona versus dobutamina, piroximona o epinefrina-nitroglicerina; epinefrina versus norepinefrina o norepinefrina-dobutamina; dopexamina versus dopamina; milrinona versus dobutamina y dopamina-milrinona versus dopamina-dobutamina.

Todos los ensayos se publicaron en revistas revisadas por pares y el análisis se hizo según el principio de intención de tratar (ITT). Dieciocho de 19 ensayos fueron pequeños y solo incluyeron unos pocos participantes. En cinco de 19 ensayos se reconoció el financiamiento por la industria farmacéutica y no se hicieron declaraciones sobre el conflicto de intereses. En general, la confianza en los resultados de los estudios analizados se redujo debido a las limitaciones relevantes de los estudios (riesgo de sesgo), la imprecisión o la indireccionalidad. Los dominios en los que hubo preocupación, que mostraron un alto riesgo en más del 50% de los estudios incluidos, abarcaron el sesgo de realización (cegamiento de los participantes y el personal) y el sesgo que afecta a la calidad de la evidencia sobre los episodios adversos.

Todas las comparaciones revelaron incertidumbre sobre el efecto de los fármacos inotrópicos/vasodilatadores en la mortalidad por todas las causas, con evidencia de calidad baja a muy baja. En concreto, los hallazgos fueron: levosimendán versus dobutamina (mortalidad a corto plazo: RR 0,60; IC del 95%: 0,36 a 1,03; participantes = 1701; evidencia de calidad baja; mortalidad a largo plazo: RR 0,84; IC del 95%: 0,63 a 1,13; participantes = 1591; evidencia de calidad baja); levosimendán versus placebo (mortalidad a corto plazo: no hay datos disponibles; mortalidad a largo plazo: RR 0,55; IC del 95%: 0,16 a 1,90; participantes = 55; evidencia de calidad muy baja); levosimendán versus enoximona (mortalidad a corto plazo: RR 0,50; 0,22 a 1,14; participantes = 32; evidencia de calidad muy baja; mortalidad a largo plazo: no hay datos disponibles); epinefrina versus norepinefrina-debutamina (mortalidad a corto plazo: RR 1,25; IC del 95%: 0,41 a 3,77; participantes = 30; evidencia de calidad muy baja; mortalidad a largo plazo: no hay datos disponibles); dopexamina versus dopamina (mortalidad a corto plazo: ninguna muerte en los grupos de intervención; participantes = 70; evidencia de calidad muy baja; mortalidad a largo plazo: no hay datos disponibles); enoximona versus dobutamina (mortalidad a corto plazo RR 0,21; IC del 95%: 0,01 a 4,11; participantes = 27; evidencia de calidad muy baja; mortalidad a largo plazo: no hay datos disponibles); epinefrina versus norepinefrina (mortalidad a corto plazo: RR 1,81; 0,89 a 3,68; participantes = 57; evidencia de calidad muy baja; mortalidad a largo plazo: no hay datos disponibles); y dopaminamilrinona versus dopamina-dobutamina (mortalidad a corto plazo: RR 1,0; IC del 95%: 0,34 a 2,93; participantes = 20; evidencia de calidad muy baja; mortalidad a largo plazo: no hay datos disponibles). No se dispuso de información sobre la mortalidad por todas las causas en las comparaciones entre la milrinona y la dobutamina, la enoximona y la piroximona, ni la enoximona y la epinefrina-nitroglicerina.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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