Stratégies par inotropes et vasodilatateurs chez les personnes souffrant d’un choc cardiogénique ou présentant un bas débit cardiaque

Problématique de la revue

Nous avons examiné les données probantes sur le traitement par différents agents, agissant soit par augmentation de la capacité de contraction du cœur (médicaments inotropes), soit par expansion des vaisseaux sanguins (médicaments vasodilatateurs), et prenant en compte leurs effets sur la mortalité des patients souffrant de choc cardiogénique (CC ; choc dû à une réduction critique de la capacité de pompage cardiaque) ou de syndrome de bas débit cardiaque (SBDC ; réduction des performances cardiaques).

Contexte

Le CC et le SBDC sont des entités potentiellement mortelles. La pharmacothérapie du CC et du SBDC est fondée sur des substances stimulant la contraction du cœur. Les agents puissants sont fréquemment utilisés comme traitement de secours pour les soins cardiaques actifs. Cependant, les données probantes portant sur le traitement des patients présentant une circulation sanguine instable sont limitées, notamment en ce qui concerne la mortalité.

Caractéristiques des études

Nous avons inclus 19 études portant sur 2385 participants atteints de CC ou de SBDC ayant subi un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque ou une chirurgie cardiaque. Les périodes de suivi des études variaient entre la durée de la période de récupération et une période allant jusqu'à 12 mois. Huit études ont été financées par le fabricant du médicament étudié. Dans le cas d’une seule étude, la relation avec l'industrie pharmaceutique n'a pas été déterminée

Principaux résultats

Nous avons comparé différentes stratégies recourant à des médicaments inotropes ou vasodilatateurs (c'est-à-dire le levosimendan, l'énoximone, la piroximone, l'épinéphrine, la norépinéphrine, la dopexamine, la milrinone, la dopamine et la dobutamine). Des données probantes de faible qualité reflètent le manque de confiance entourant la mortalité à long et court terme dans la comparaison du levosimendan avec la dobutamine. Des données probantes de très faible qualité reflètent le manque de confiance entourant la mortalité à long terme dans la comparaison du levosimendan avec le placebo. Il n’y avait pas de données disponibles pour le suivi à court terme. Des données probantes de très faible qualité reflètent le manque de confiance concernant la mortalité à court terme dans la comparaison du levosimendan avec l'énoximone, de l'épinéphrine avec la norépinéphrine-dobutamine, de la dopexamine avec la dopamine, de l'énoximone avec la dobutamine et de la dopamine-milrinone avec la dopamine-dobutamine ; Il n’y avait pas de données disponibles pour le suivi à long terme. Des données probantes de très faible qualité reflètent le manque de confiance entourant la mortalité toutes causes confondues à long et court terme dans la comparaison de l'épinéphrine avec la norépinéphrine. Il n’y avait pas de données disponibles sur la mortalité toutes causes confondues dans la comparaison de la milrinone avec la dobutamine, de l'énoximone avec la piroximone et de l'énoximone avec l'épinéphrine-nitroglycérine.

Qualité des données probantes

Ces données probantes sont à jour jusqu'à octobre 2019. Nous avons très peu confiance dans les résultats des études que nous avons analysées (données probantes de faible ou très faible qualité) en raison des limites des études pertinentes (risque de biais), de leur imprécision ou de leur caractère indirect.

Conclusions des auteurs: 

À l'heure actuelle, il n'existe pas de données convaincantes à l'appui d'un traitement inotrope ou vasodilatateur spécifique pour réduire la mortalité chez les patients hémodynamiquement instables atteints de choc cardiogénique (CC) ou de syndrome de bas débit cardiaque (SBDC).

Compte tenu du peu de données probantes tirées des données actuelles en raison d'un risque élevé de biais et d'imprécision, il convient de souligner qu'il existe un besoin non satisfait d'essais randomisés à grande échelle et bien conçus sur ce sujet pour combler le fossé entre la pratique quotidienne en matière de soins intensifs des patients cardiovasculaires et les données probantes disponibles. À la lumière des incertitudes dans ce domaine, en partie dues aux défauts méthodologiques sous-jacents des études existantes, les futurs essais contrôlés randomisés devraient être soigneusement conçus pour surmonter potentiellement les limites données et définir finalement le rôle des agents inotropes et des stratégies vasodilatatrices dans les CC et SBDC.

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Contexte: 

Le choc cardiogénique (CC) et le syndrome de bas débit cardiaque (SBDC) sont des complications de l'infarctus aigu du myocarde (IAM), de l'insuffisance cardiaque (IC) ou de la chirurgie cardiaque pouvant mener à la mort. Bien qu'il existe des données probantes solides pour le traitement d'autres maladies cardiovasculaires d'apparition aiguë, les stratégies de traitement de l'instabilité hémodynamique due à la CC et au SBDC restent moins solidement étayées par la littérature scientifique donnée. Nous avons donc analysé l'ensemble des données probantes actuelles concernant le traitement du CC ou du SBDC par des agents inotropes et/ou vasodilatateurs. Il s'agit de la deuxième mise à jour d'une revue Cochrane publiée initialement en 2014.

Objectifs: 

Évaluation de l'efficacité et de la tolérance des soins cardiaques avec des agents inotropes positifs et des agents vasodilatateurs dans le CC ou le SBDC dus à un IAM, une IC ou après une chirurgie cardiaque.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et CPCI-S Web of Science en octobre 2019. Nous avons également consulté quatre registres d’essais en cours et scanné des références bibliographiques, et nous avons contacté des experts dans ce domaine pour obtenir des informations complémentaires. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) recrutant des patients ayant subi un IAM, une IC ou une chirurgie cardiaque compliquée par un CC ou un SBDC.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standards prévues par Cochrane.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 19 études admissibles, avec 2 385 personnes (âge moyen ou médian de 56 à 73 ans) et trois études en cours. Nous avons classé les études en 11 comparaisons, toutes par rapport aux soins cardiaques standard et à d'autres médicaments ou placebo. Ces comparaisons ont porté sur l'efficacité du levosimendan par rapport à la dobutamine, l'énoximone ou au placebo ; l'énoximone par rapport à la dobutamine, la piroximone ou à l'épinéphrine-nitroglycérine ; l'épinéphrine par rapport à la norépinéphrine ou à la norépinéphrine-dobutamine ; la dopexamine par rapport à la dopamine ; la milrinone par rapport à la dobutamine et la dopamine-milrinone par rapport à la dopamine-dobutamine.

Tous les essais ont été publiés dans des revues à comité de lecture, et les analyses ont été effectuées selon le principe de l'intention de traiter. Dix-huit des dix-neuf essais étaient de petite taille et seuls quelques participants ont été inclus. Dans cinq des 19 essais, le financement de l'industrie pharmaceutique a été reconnu et aucune déclaration de conflit d'intérêts n'a été faite. En général, la confiance dans les résultats des études analysées a été réduite en raison des limites des études pertinentes (risque de biais), de leur imprécision ou de leur caractère indirect. Les domaines de préoccupation, qui ont montré un risque élevé dans plus de 50% des études incluses, comprenaient le biais de performance (la mise en aveugle des participants et du personnel) et le biais affectant la qualité des données probantes sur les événements indésirables.

Toutes les comparaisons ont révélé une incertitude quant à l'effet des médicaments inotropes/vasodilatateurs sur la mortalité toutes causes confondues, avec une qualité des données probantes faible à très faible. En détail, les résultats ont été les suivants : le levosimendan par rapport à la dobutamine (mortalité à court terme : RR 0,60, IC à 95 % 0,36 à 1,03 ; participants = 1701 ; données probantes de faible qualité ; mortalité à long terme : RR 0,84, IC à 95 % 0,63 à 1,13 ; participants = 1591 ; données probantes de faible qualité) ; le levosimendan par rapport au placebo (mortalité à court terme : pas de données disponibles ; mortalité à long terme : RR 0,55, IC à 95 % 0,16 à 1,90 ; participants = 55 ; données probantes de très faible qualité) ; le levosimendan par rapport à l’énoximone (mortalité à court terme : RR 0,50, 0,22 à 1,14 ; participants = 32 ; données probantes de très faible qualité ; mortalité à long terme : pas de données disponibles) ; l’épinéphrine par rapport à la norépinéphrine-dobutamine (mortalité à court terme : RR 1,25 ; IC à 95 % 0,41 à 3,77 ; participants = 30 ; données probantes de très faible qualité ; mortalité à long terme : pas de données disponibles) ; la dopexamine par rapport à la dopamine (mortalité à court terme : pas de décès dans l'un ou l'autre bras d'intervention ; participants = 70 ; données probantes de très faible qualité ; mortalité à long terme : pas de données disponibles) ; l’énoximone par rapport à la dobutamine (mortalité à court terme RR 0.21 ; IC à 95 % 0,01 à 4,11 ; participants = 27 ; données probantes de très faible qualité ; mortalité à long terme : pas de données disponibles) ; épinéphrine par rapport à la norépinéphrine (mortalité à court terme : RR 1,81, 0,89 à 3,68 ; participants = 57 ; données probantes de très faible qualité ; mortalité à long terme : pas de données disponibles) ; et la dopamine-milrinone par rapport à la dopamine-dobutamine (mortalité à court terme : RR 1,0, IC à 95 % 0,34 à 2,93 ; participants = 20 ; données probantes de très faible qualité; mortalité à long terme : pas de données disponibles). Il n’y avait pas d’information concernant la mortalité toutes causes confondues dans les comparaisons : la milrinone par rapport à la dobutamine, l’énoximone par rapport à la piroximone et l’énoximone par rapport à l’épinéphrine-nitroglycérine.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Arabelle Dumoulin, Théophile Bui et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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