治疗心源性休克或低心排血量综合征患者的正性肌力药物和血管舒张药物使用策略

综述问题

我们综述了不同药物治疗对心源性休克(cardiogenic shock, CS:由于心脏泵血容量严重减少而引起的休克)患者或低心排血量综合征(low cardiac output syndrome, LCOS:心脏功能减低)患者死亡率影响的现有证据,这些药物或通过增加心脏收缩能力(正性肌力药物)或通过扩张血管(血管扩张药物)起作用。

研究背景

CS 和LCOS 代表有生命危险的疾病。CS 和LCOS 的药物治疗基于刺激心脏收缩的物质。这些强效药物常用于急性心脏病的抢救中。但是,对于血液循环不稳定患者的治疗证据有限,尤其是在死亡率方面。

研究特征

我们纳入了19项研究,涉及2385名CS 或LCOS 并发心肌梗塞或心力衰竭或心脏手术的受试者。研究的随访期在恢复期和长达12个月的时间之间变化。8项研究由被研究药物的制造商资助。在1项研究中,与制药长的关系尚未确定。

主要结局

我们比较了使用正性肌力药或血管扩张药(例如左西孟旦、依洛昔酮、匹罗昔酮、肾上腺素、去甲肾上腺素、多培沙明、米力农、多巴胺和多巴酚丁胺)的不同策略。低质量的证据反映了左西孟旦与多巴酚丁胺相比较的短期和长期死亡率的不确定性。极低质量的证据反映了左西孟旦与安慰剂相比较,长期死亡率的不确定性;没有短期随访的资料。极低质量的证据反映了左西孟旦与依洛昔酮,肾上腺素与去甲肾上腺素-多巴酚丁胺,多巴胺与多巴胺,依洛昔酮与多巴酚丁胺,多巴胺-米力农与多巴胺-多巴酚丁胺比较时对短期死亡率的不确定性;没有长期随访的资料。比较肾上腺素和去甲肾上腺素时,极低质量的证据反映了短期和长期全因死亡率的不确定性。在米力农与多巴酚丁胺,依洛昔酮与匹罗昔酮,依洛昔酮与肾上腺素-硝酸甘油的比较中,没有全因死亡率的资料。

证据质量

这一证据截止到2019年10月。由于相关研究的局限性(偏倚风险),不精确性或间接性,我们对所分析研究的结局证据(低质量或极低质量的证据)缺乏信心。

作者结论: 

目前,尚无令人信服的资料支持任何特定的正性肌力疗法或血管舒张疗法,以降低血流动力学不稳定的CS 或LCOS 患者的死亡率。

考虑到当前资料中获得有限证据的由于高偏倚风险和不精确性,应该强调的是,大规模的需求尚未得到满足,需要严格设计的随机试验以缩小心血管病人重症监护的日常实践与现有证据之间的差距。鉴于该领域的不确定性,部分是由于现有研究存在潜在的方法学缺陷,未来的RCT 应严谨设计,以克服潜在的局限性,并最终确定正性肌力药和血管舒张剂策略在CS 和LCOS 中的作用。

阅读摘要全文……
研究背景: 

心源性休克(Cardiogenic shock, CS)和低心排血量综合征(low cardiac output syndrome, LCOS)是急性心肌梗塞(acute myocardial infarction, AMI)、心力衰竭(heart failure, HF)或心脏手术潜在威胁生命的并发症。虽然对于其他急性发作的心血管疾病的治疗有确凿的证据,但是由于CS 和LCOS 导致的血流动力学不稳定的治疗策略仍然没有得到现有科学文献的有力支持。因此,我们分析了用正性肌力药和/或血管舒张药治疗CS 或LCOS 的大量证据。本文是2014年发表的Cochrane 综述的第二次更新。

研究目的: 

评价由于AMI, HF 或心脏手术后在CS 或LCOS 中使用正性肌力药物和血管扩张药对心脏保护的有效性和安全性。

检索策略: 

我们于2019年10月在CENTRAL MEDLINE, Embase 和CPCI-S Web of Science 数据库进行了检索。我们还检索了4个正在进行的试验注册库,浏览了所检索文献的参考文献,并联系了该领域的专家以获取进一步的信息。检索时不限语言。

纳入排除标准: 

随机对照试验(Randomised controlled trials, RCT)纳入患有AMI, HF 或心脏手术并发CS 或LCOS的患者。

资料收集与分析: 

按照Cochrane 方法学指南,我们使用标准的方法学流程。

主要结果: 

我们确定了19项合格研究,其中包括2385例患者(平均年龄范围为56至73岁)和3项正在进行的研究。我们将研究分为11种对照类型,全部与标准心脏护理和其他药物或安慰剂进行比较。这些比较研究了左西孟旦与多巴酚丁胺、依洛昔酮或安慰剂的疗效;比较了依洛昔酮与多巴酚丁胺、匹罗昔酮或肾上腺素-硝化甘油的疗效;比较了肾上腺素与去甲肾上腺素或去甲肾上腺素-多巴酚丁胺的疗效;比较了多培沙明与多巴胺,米力农与多巴酚丁胺,多巴胺-米力农与多巴胺-多巴酚丁胺之间的疗效。

所有试验均在同行评审期刊上发表,并通过意向性治疗(ITT)原则进行分析。19个试验中有18个试验规模很小,只有少数受试者参加。在19个试验中,有9个试验得到了药企的资助或缺少利益冲突声明。总体而言,由于相关研究的局限性(偏倚风险),不精确性或间接性,纳入分析研究的结局证据的可信度降低。在纳入的研究中,超过50%的研究存在高偏倚风险,涉及的领域包括实施偏倚(受试者和实施人员的盲法)和影响不良事件证据质量的偏倚。

所有比较都显示出正性肌力药物/血管舒张性药物对全因死亡率的影响尚不确定,证据质量较低或非常低。详细而言,研究结果为:左西孟旦与多巴酚丁胺(短期死亡率:RR=0.60,95% CI [0.36, 1.03];受试者为1701名;低质量证据;长期死亡率:RR=0.84,95%CI[0.63, 1.13];受试者为1591名;低质量证据);左西孟旦与安慰剂(短期死亡率:无可用资料;长期死亡率:RR=0.55,95%CI[0.16, 1.90];受试者为55名;极低质量证据);左西孟旦与依洛昔酮(短期死亡率:RR=0.50,95%CI[0.22, 1.14];受试者为 32名;极低质量证据;长期死亡率:无可用资料);肾上腺素与去甲肾上腺素-多巴酚丁胺(短期死亡率:RR=1.25,95%CI [0.41, 3.77];受试者为30名;极低质量证据;长期死亡率:无可用数据);多培沙明与多巴胺(短期死亡率:两组均无死亡病例;受试者为70名;证据质量极低;长期死亡率:无可用数据);依洛昔酮与多巴酚丁胺(短期死亡率RR=0.21,95%CI [0.01, 4.11];受试者为27名;极低质量的证据;长期死亡率:无可用数据);肾上腺素与去甲肾上腺素(短期死亡率:RR=1.81,95%CI[0.89, 3.68];受试者为 57名;证据质量极低;长期死亡率:无可用数据);多巴胺-米力农与多巴胺多巴酚丁胺(短期死亡率:RR=1.0,95% CI [0.34, 2.93];受试者为20名;极低质量;长期死亡率:无可用数据)。没有关于全因死亡率的信息可用于米力农与多巴酚丁胺,依洛昔酮与匹罗昔酮,依洛昔酮与肾上腺素-硝酸甘油的比较。

翻译备注: 

原译者:李海燕(北京中医药大学志愿者),审校:张英英(北京中医药大学循证医学中心)。2021年4月2日

Tools
Information
Share/Save