Utilisation d'échantillons obtenus par bronchoscopie pour décider comment traiter les infections pulmonaires chez les personnes atteintes de mucoviscidose

Problématique de la revue

Nous avons examinés les données probantes sur l’utilité des échantillons obtenus par bronchoscopie pour décider de la façon de traiter les infections pulmonaires chez les personnes atteintes de mucoviscidose.

Contexte

Les problèmes respiratoires chez les personnes atteintes de mucoviscidose sont principalement dus à des infections pulmonaires répétées. La croissance de bactéries à partir d'échantillons de mucus toussé depuis dans les voies respiratoires inférieures permet souvent aux médecins d'identifier rapidement la bactérie à l'origine de l'infection et de commencer le traitement tôt. Si les gens ne peuvent pas cracher du mucus, nous faisons des prélèvements dans la partie supérieure de la gorge pour identifier la bactérie qui cause l'infection dans les voies respiratoires inférieures - mais ce n'est peut-être pas la méthode la plus fiable.

Au cours d'une bronchoscopie, les cliniciens examinent les voies respiratoires inférieures à l'aide d'un tube long fin et flexible muni d'une lampe et d'une caméra à une extrémité ; ils peuvent également recueillir du mucus. La personne doit être mise sous sédatifs ou sous anesthésie générale. Nous ne savons pas si le traitement basé sur des échantillons prélevés lors d'une bronchoscopie est mieux que le traitement basé sur des prélèvements de la gorge. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue déjà publiée.

Date des recherches

Les données sont à jour jusqu’au : 10 avril 2018.

Caractéristiques de l’étude

Nous avons cherché des études sur des personnes de tout âge, mais cette revue ne comprend qu'une seule étude dans laquelle 170 bébés atteints de mucoviscidose, âgés de moins de six mois, ont été divisés en deux groupes complètement au hasard. Un groupe a reçu des antibiotiques à partir d'échantillons prélevés par bronchoscopie et l'autre groupe à partir d'échantillons prélevés dans la gorge. Les chercheurs ont mesuré les critères de jugement à l'âge de cinq ans. Au total, 157 enfants ont participé à l'étude.

Résultats principaux

Cette étude n'a montré aucune différence entre les groupes en termes de fonction pulmonaire, de poids, d'indice de masse corporelle ou de score calculé par tomodensitométrie des poumons à l’âge de cinq ans. Il n'y avait pas de différence quant au nombre d'enfants de chaque groupe qui avaient une infection à Pseudomonas aeruginosa à l'âge de cinq ans, ou par année de suivi, ou quant à la fréquence des symptômes respiratoires d'un enfant malade. Les enfants du groupe de bronchoscopie ont été hospitalisés plus souvent, bien que les admissions aient été généralement plus courtes que celles de l'autre groupe. Il n'y avait aucune différence dans le coût global des soins entre les deux groupes.

Les effets indésirables signalés pendant et après la bronchoscopie n'étaient pas graves ; l'effet indésirable le plus fréquent était une toux accrue (chez un tiers des enfants).

À l'heure actuelle, il n'y a pas suffisamment de données probantes pour soutenir l'utilisation régulière de la bronchoscopie pour diagnostiquer et traiter les infections pulmonaires chez les enfants atteints de mucoviscidose.

Qualité des données probantes

Les données probantes se limitaient à une seule étude bien conçue. Les données probantes étaient d’une qualité faible (pour la plupart des critères de jugements) à moyenne (pour l'évaluation par tomodensitométrie à haute résolution et l'analyse du coût des soins). Les limites de qualité étaient dues au fait que le nombre d'enfants participant à l'étude était inférieur à ce que les statisticiens estimaient nécessaire pour obtenir de vrais résultats pour certains critères de jugements. Étant donné que le traitement d'une première infection par Pseudomonas aeruginosa est très efficace, des études plus vastes et plus longues sont nécessaires pour détecter de petites différences entre les groupes. Il est extrêmement difficile de mener des études de cette envergure. De plus, l'étude ne portait que sur les jeunes enfants et nous ne savons pas si les résultats seraient les mêmes d’autres groupes d'âge.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue, limitée à une seule étude contrôlée randomisée bien conçue, ne montre aucune preuve nette qui encourage l'utilisation systématique du lavage broncho-alvéolaire pour le diagnostic et la prise en charge de l'infection pulmonaire chez les enfants d'âge préscolaire atteints de mucoviscidose, comparé à la pratique courante de fournir un traitement fondé sur les résultats des cultures oropharyngées et des symptômes cliniques. Aucune donnée probante n'était disponible pour les adultes et adolescents.

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Contexte: 

Le diagnostic et le traitement précoces des infections des voies respiratoires inférieures constituent le pilier de la prise en charge des maladies pulmonaires dans la mucoviscidose. Lorsque les échantillons d'expectorations ne sont pas disponibles, le traitement repose principalement sur des cultures d'échantillons oropharyngés ; cependant, la sensibilité de ces échantillons pour identifier les organismes des voies respiratoires inférieures suscite des préoccupations.

La bronchoscopie et les procédures connexes (y compris le lavage broncho-alvéolaire), bien qu'elles soient invasives, permettent de prélever des échantillons des voies respiratoires inférieures autrement que d’expectorations. Les cultures de spécimens bronchoscopiques fournissent un rendement plus élevé d'organismes que celles des spécimens oropharyngés. L'utilisation régulière de la bronchoscopie et des procédures connexes pourrait aider à poser un diagnostic plus précis des infections des voies respiratoires inférieures et guider le choix des antimicrobiens, ce qui peut entraîner des avantages cliniques.

Il s'agit d'une mise à jour d'une ancienne revue.

Objectifs: 

Évaluer l'utilisation du traitement antimicrobien guidé par bronchoscopie dans la prise en charge de l'infection pulmonaire chez les adultes et les enfants atteints de mucoviscidose.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre des essais cliniques sur la mucoviscidose de Cochrane, compilé à partir de recherches dans des bases de données électroniques et de recherches manuelles dans des revues et des livres de résumés de conférences. Date de la dernière recherche : 30 août 2018.

Nous avons également fait des recherches dans trois registres d'études en cours et dans les listes de références d'articles et de revues pertinents. Date de la dernière recherche : 10 avril 2018.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des études contrôlées randomisées comprenant des personnes de tout âge atteintes de mucoviscidose, comparant les critères de jugements obtenus à la suite de traitements guidés par les résultats de la bronchoscopie (et d'interventions connexes) et ceux obtenus à la suite de traitements guidés par les résultats de tout autre type d'échantillonnage (y compris des cultures d’expectorations, de prélèvement de gorge et de toux).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de revue ont choisi indépendamment des études, évalué leur risque de biais et ont extrait des données. Nous avons communiqué avec les chercheurs de l'étude pour obtenir plus d’informations. La qualité des données probantes a été évaluée à l'aide des critères GRADE.

Résultats principaux: 

La recherche a permis d'identifier 11 études, mais nous n'avons inclus qu'une seule étude portant sur des nourrissons de moins de six mois atteints de mucoviscidose et diagnostiqués par le dépistage néonatal (170 participants) ; les participants ont été suivis jusqu'à l'âge de cinq ans (données provenant de 157 enfants). L'étude a comparé les critères de jugements obtenus suite à un traitement dirigé par lavage broncho-alvéolaire pour les exacerbations pulmonaires avec un traitement standard fondé sur les caractéristiques cliniques et les cultures oropharyngées.

Nous avons considéré que cette étude présentait un faible risque de biais ; cependant, la puissance statistique pour détecter une différence significative dans la prévalence de Pseudomonas aeruginosa était limitée en raison de la prévalence (isolement de Pseudomonas aeruginosa dans des échantillons de lavage broncho-alvéolaire à cinq ans) beaucoup plus faible dans les deux groupes que celle qui était prévue et qui a servi au calcul de puissance. La taille de l'échantillon était suffisante pour détecter une différence dans le score de tomodensitométrie à haute résolution. La qualité des données probantes pour les paramètres clés a été jugée faible, à l'exception du score de tomodensitométrie à haute résolution et de l'analyse du coût des soins, qui ont été jugées de qualité moyenne.

À l'âge de cinq ans, il n'y avait pas d'avantage clair de la thérapie broncho-alvéolaire dirigée par le lavage-dirigée sur les scores z de la fonction pulmonaire ou les paramètres nutritionnels. L'évaluation des scores de tomodensitométrie à haute résolution totale et partielle n'a révélé aucune différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les changements structurels de maladie pulmonaire.

De plus, cette étude n'a pas montré de différence entre le nombre d'isolats de Pseudomonas aeruginosa par enfant et par an diagnostiqués dans le groupe traité par lavages broncho-alvéolaires par rapport au groupe thérapeutique standard. Le taux d'éradication après un ou deux traitements d'éradication était comparable dans les deux groupes, tout comme le nombre d'exacerbations pulmonaires. Toutefois, le nombre d'hospitalisations était significativement plus élevé dans le groupe traité par lavages broncho-alvéolaires, mais la durée moyenne des hospitalisations était significativement plus courte que dans le groupe traité par le traitement standard.

De légers effets indésirables ont été signalés chez une partie des participants, mais ils étaient généralement bien tolérés. L'effet indésirable le plus souvent signalé était une aggravation transitoire de la toux après 29 % des interventions. Une détérioration clinique significative a été documentée pendant ou dans les 24 heures suivant le lavage broncho-alvéolaire dans 4,8 % des interventions.

Notes de traduction: 

Traduction révisée par Amytis Heim pour Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.