Traitements par l'artère par opposition aux médicaments qui dissolvent les caillots pour le traitement précoce de l'AVC

Problématique de la revue

Existe-t-il des différences dans l'innocuité et l'efficacité des traitements administrés dans l'artère obstruée (interventions vasculaires percutanées) et des médicaments qui dissolvent les caillots (thrombolyse intraveineuse) dans le traitement précoce de l'AVC ?

Contexte

La plupart des accidents vasculaires cérébraux sont causés par l'obstruction d'une artère du cerveau par un caillot de sang. Un traitement rapide avec des médicaments qui dissolvent les caillots (thrombolyse) peut rétablir la circulation sanguine et prévenir les lésions cérébrales. La mise au point de traitements administrés par tube dans l'artère (interventions vasculaires percutanées) a conduit à de nouvelles possibilités dans le traitement de l'AVC. Cette approche donne un accès direct au caillot sanguin, qui peut être enlevé ou dissous mécaniquement. Malgré l'utilisation répandue de ces traitements, il n'est pas clair s'ils sont plus efficaces et plus sûrs que les médicaments qui dissolvent les caillots administrés par injection (thrombolyse intraveineuse).

Caractéristiques de l’étude

Nous avons inclus quatre essais avec 450 participants répartis au hasard entre l'intervention vasculaire percutanée et les médicaments qui dissolvent les caillots administrés par injection.

Date des recherches

Les données sont à jour en septembre 2017.

Résultats principaux

Comparé aux médicaments qui dissolvent les caillots, les interventions vasculaires percutanées n'ont pas augmenté les chances d'un bon rétablissement à la fin de l'essai. Il n'y a pas eu d'augmentation significative du risque de mourir ou de souffrir d'une hémorragie cérébrale. De nouveaux essais de plus grande envergure sont nécessaires, particulièrement en raison du développement rapide de nouvelles techniques et de nouveaux dispositifs pour les interventions vasculaires percutanées.

Qualité des preuves

Nous avons jugé que la qualité de la preuve était faible en raison de la quantité limitée de renseignements disponibles sur les essais cliniques.

Conclusions des auteurs: 

La présente étude compare directement le traitement thrombolytique intraveineux et les interventions vasculaires percutanées pour l'AVC ischémique. Nous n'avons trouvé aucune preuve dans les ECR que les interventions vasculaires percutanées sont supérieures au traitement thrombolytique intraveineux en ce qui concerne le devenir fonctionnel. La qualité des données probantes était faible (l'évaluation des critères de jugement était à l'aveugle, mais pas celle du médecin traitant ou des participants). De nouveaux essais avec des échantillons de taille adéquate sont justifiés en raison du développement rapide de nouvelles techniques et de nouveaux dispositifs pour de telles interventions.

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Contexte: 

La plupart des AVC ischémiques sont causés par le blocage d'une artère cérébrale par un thrombus. L'administration intraveineuse d'activateur tissulaire recombinant du plasminogène dans les 4,5 heures est maintenant le traitement standard pour cette affection. Les interventions vasculaires percutanées utilisent une approche intra-artérielle mécanique pour la dissolution ou l'ablation du thrombus (thrombectomie). Des essais randomisés récents indiquent que les interventions vasculaires percutanées sont supérieures aux soins habituels (les soins habituels comprennent d’ordinaire une thrombolyse intraveineuse). Cependant, une thrombolyse intraveineuse était habituellement pratiquée dans les deux groupes de l'étude et il n'y avait pas de comparaison directe des interventions vasculaires percutanées avec la thrombolyse intraveineuse.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des interventions vasculaires percutanées comparées au traitement thrombolytique intraveineux pour l'AVC ischémique aigu.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait une recherche dans le Registre des essais cliniques du groupe de Cochrane sur les AVC (dernière recherche : Août 2018). De plus, en septembre 2017, nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques suivantes : CENTRAL, MEDLINE, Embase, and Science Citation Index ; et Stroke Trials Registry, et National Institutes of Health Ongoing Trials Register, ClinicalTrials.gov.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant directement une intervention vasculaire percutanée à un traitement thrombolytique intraveineux chez des personnes ayant subi un AVC ischémique aigu.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de revue ont appliqué les critères d'inclusion, extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons obtenu des données publiées et non publiées. Nous avons évalué la qualité des éléments probants à l'aide de GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre essais avec 450 participants. Les données sur le devenir fonctionnel et le décès à la fin du suivi étaient disponibles pour 443 participants de trois essais. Comparé au traitement thrombolytique intraveineux, l'intervention vasculaire percutanée n'a pas amélioré la proportion de participants ayant obtenu de bons résultats fonctionnels (score de l'échelle de Rankin modifiée de 0 à 2, risque relatif (RR) de 1,01, intervalle de confiance (IC) de 95 % de 0,82 à 1,25, P = 0,92). La qualité des données probantes était faible (l'évaluation des critères de jugement était à l'aveugle, mais pas celle du médecin traitant ou des participants). A la fin du suivi, on a observé une augmentation non significative de la proportion de participants décédés dans le groupe d'intervention vasculaire percutanée (RR 1,34, IC, 95 % : 0,84 à 2,14, P = 0,21). La qualité des données probantes était faible (large intervalle de confiance). Il n'y avait pas de différence dans la proportion de participants présentant des hémorragies intracrâniennes symptomatiques entre le groupe d'intervention et le groupe témoin (RR 0,99, IC à 95 %, 0,50 à 1,95, P = 0,97). La qualité des données probantes était faible (large intervalle de confiance). Les données sur l'état vasculaire (taux de recanalisation) n'étaient disponibles que pour sept participants d'un essai ; nous avons jugé que cela ne convenait pas aux analyses statistiques.

Notes de traduction: 

Traduction révisée par Amytis Heim pour Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.