Comparaison des interventions chez les patients présentant des mutations précancéreuses du canal anal (néoplasie intra-épithéliale anale)

Une infection persistante due à certains types de papillomavirus humains (HPV) peut entraîner une néoplasie intra-épithéliale du canal anal (AIN), laquelle peut devenir cancéreuse. Le HPV se transmet par le contact corporel. Il existe plus de 100 types de virus HPV. Au moins 30 d'entre eux sont sexuellement transmissibles. Le HPV se propage facilement entre partenaires sexuels. Toutefois, l'infection disparaît généralement spontanément.

Dans certains cas, le HPV peut provoquer des verrues génitales, et même des lésions anogénitales pré-malignes ou malignes. Ces dernières surviennent notamment lorsque certains types de HPV (dits « à haut risque », comme les types 16, 18, 31 et 33) persistent sur la peau ou la muqueuse anogénitale pendant une période prolongée. La persistance virale est très fréquente chez les personnes séropositives, notamment au niveau de la muqueuse anale chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec d'autres hommes. L'incidence de l'AIN atteint des proportions épidémiques au sein de cette population. L'AIN est généralement asymptomatique. Les personnes à risque doivent bénéficier de programmes de dépistage pour identifier et traiter ces lésions précancéreuses.

À ce jour, il n'y a pas de consensus sur la prise en charge de l'AIN. Les traitements ablatifs sont les stratégies les plus utilisées. Les lésions du canal anal sont traitées par cautère, coagulation par infrarouge, laser ou cryothérapie. Les autres options disponibles sont l'excision chirurgicale, les traitements topiques (imiquimod, acide trichloroacétique, 5-fluoro-uracile), l'interféron et les vaccins contre le HPV. Nous avons identifié de nombreuses études portant sur toutes les interventions précédemment mentionnées. Toutefois, un seul essai, impliquant 53 patients, était randomisé et contrôlé contre placebo, et a donc pu être inclus dans cette revue. Cet essai comparait l'auto-application de crème imiquimod dans le canal anal contre placebo. L'analyse des résultats n'a pas permet de démontrer un effet supérieur certain d'imiquimod par rapport au placebo en termes de guérison. Une certaine efficacité a été observée en termes d'amélioration, les stades de risque élevé de l'AIN étant ramenés à des stades de faible risque.

Nous en concluons que les informations disponibles sur le traitement de l'AIN ne répondent pas aux exigences de la médecine basée sur des preuves. Les futurs essais devront être randomisés et contrôlés, et inclure des données sur les types et la charge de HPV affectant les patients traités, les taux de récurrence, l'évolution en cancer anal et la qualité de vie des patients.

Conclusions des auteurs: 

L'essai inclus ne démontrait pas une efficacité statistiquement significative d'imiquimod dans la prise en charge de la néoplasie intra-épithéliale anale (AIN). En raison de l'absence de données fiables concernant l'ensemble des interventions utilisées pour l'AIN, il est impossible d'émettre des recommandations ou des conseils définitifs pour la pratique clinique. Aucune étude rétrospective ou étude de cohortes prospective n'a été incluse dans cette revue, les données fournies par ce type d'étude n'étant pas considérées comme fiables. Des ECR bien conçus devront être réalisés.

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Contexte: 

La néoplasie intra-épithéliale du canal anal (AIN) est une affection pré-maligne de l'épithélium transitoire du canal anal associée à une infection par le papillomavirus humain (HPV). L'incidence et la prévalence de l'AIN et du cancer anal sont en rapide augmentation chez les hommes séropositifs ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes (MSM). D'autres groupes, comme les MSM séronégatifs, les patients immunodéprimés et les personnes souffrant d'autres affections liées au HPV telles que les verrues génitales et la néoplasie intra-épithéliale cervicale (CIN), peuvent également développer une AIN. L'affection est compliquée par sa nature multicentrique et multifocale, ainsi que par des taux de rechute et de morbidité élevés. Les excisions ciblées, basées sur des traitements ablatifs comme le cautère, la coagulation par infrarouge et la cryothérapie sont utilisées comme stratégies thérapeutiques de première intention, et il existe un grand nombre d'autres options. Il n'y a pas de consensus sur la gestion optimale de l'AIN.

Objectifs: 

Évaluer les effets des interventions thérapeutiques pour la néoplasie intra-épithéliale du canal anal (AIN).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (numéro 4, 2011), MEDLINE et EMBASE (jusqu'à octobre 2011). Nous avons également effectué des recherches dans les registres des essais cliniques, les résumés de rencontres scientifiques et les listes bibliographiques des études incluses, et contacté des experts dans le domaine, ainsi que les fabricants des traitements spécifiques contre l'AIN et le HPV.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant tout type d'intervention pour l'AIN.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué les risques de biais de façon indépendante. Lorsque cela était possible, les données ont été synthétisées au sein d'une méta-analyse.

Résultats principaux: 

Nous n'avons trouvé qu'un seul ECR, portant sur 53 patients, qui répondait à nos critères d'inclusion. Cet essai rapportait des données comparant imiquimod contre placebo. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative dans les chances de guérison de la maladie, mais imiquimod tendait à ramener l'AIN à un stade de faible risque. Le manque de puissance statistique de l'essai peut être dû au petit nombre de patients dans chaque groupe. Le risque de biais a été estimé comme étant modéré.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.