Tests d'examen au chevet pour détecter à l'avance les adultes qui sont susceptibles d'être difficiles à intuber

Problématique

Nous avons cherché le test de dépistage rapide le plus approprié et le plus précis chez les adultes ne présentant aucune anomalie évidente des voies respiratoires, afin d'identifier ceux qui sont susceptibles d'être difficiles à intuber (c'est-à-dire l'insertion d'un tube dans la trachée).

Contexte

L'intubation assure que les voies respiratoires d'un patient soient dégagées pendant qu'il est sous sédation, inconscient ou anesthésié, ainsi leur respiration peut être contrôlée par machine (ventilation) et les niveaux appropriés d'oxygène peuvent être administrés pendant une chirurgie, après un traumatisme majeur, pendant une maladie grave ou après un arrêt cardiaque. Avoir une voie respiratoire difficile à intuber est une situation qui peut mettre la vie en danger.

L'insertion du tube est précédée d'une laryngoscopie (insertion d'une mini-caméra pour voir le trajet de l'insertion du tube), requiert des compétences avancées et se déroule généralement sans incident. L'intubation est difficile chez environ 10 % des patients qui ont besoin d'équipements et de précautions spéciaux. Plusieurs caractéristiques physiques sont associées à des voies respiratoires difficiles et à l'échec de l'intubation ; il serait donc utile d'être averti en cas de voies respiratoires potentiellement difficiles. Plusieurs tests rapides effectués au chevet du patient sont d’usage courant en clinique pour identifier les personnes présentant un risque élevé d'avoir des voies respiratoires difficiles, mais on ne sait pas encore très bien dans quelle mesure ces tests sont précis.

Population cible

Nous avons inclus des études sur des adultes âgés de 16 ans ou plus qui étaient sans anomalies évidentes des voies respiratoires et devaient recevoir une intubation standard.

Test en cours d'investigation

Nous avons évalué les sept tests au chevet les plus courants et régulièrement utilisés pour détecter les voies respiratoires difficiles. Ils ne prennent que quelques secondes et ne nécessitent aucun équipement spécial.

Les tests d'index (tests de diagnostics d'intérêt) inclus :

- le test de Mallampati (original ou modifié ; demander à un patient assis d'ouvrir la bouche et de tirer la langue autant que possible afin de déterminer la visibilité) ;

- Score de Wilson (y compris le poids du patient, le mouvement de la tête et du cou, le mouvement de la mâchoire, le recul du menton, dents trop avancées) ;

- distance thyromentale (longueur entre le menton et le bord supérieur de la pomme d'Adam) ;

- distance sternomentale (longueur entre le menton et la clavicule) ;

- test d'ouverture de la bouche ;

- test de morsure de la lèvre supérieure ;

- ou toute combinaison de ces tests.

Date de la recherche

La preuve est à jour au 16 décembre 2016. (Nous avons cherché de nouvelles études en mars 2018, mais nous ne les avons pas encore incluses dans cette revue.)

Caractéristiques de l’étude

Nous avons inclus 133 études (844 206 participants),portant sur l'exactitude des sept tests ci-dessus, en plus de 69 autres tests courants et de 32 combinaisons de tests, pour détecter les voies respiratoires difficiles.

Résultats principaux

Pour la laryngoscopie difficile, la sensibilité moyenne (pourcentage de voies respiratoires difficiles correctement identifiées) varie de 22 % (test d'ouverture de la bouche) à 63 % (test de morsure de la lèvre supérieure). La spécificité moyenne (pourcentage de patients sans voies respiratoires difficiles correctement classés) varie de 80 % (test de Mallampati modifié) à 95 % (score de Wilson). Le test de morsure de la lèvre supérieure présentait la sensibilité la plus élevée de tous les tests étudiés.

Dans le cas d'une insertion de tube difficile, la sensibilité moyenne variait de 24 % (distance thyromentale) à 51 % (test de Mallampati modifié) et la spécificité moyenne variait de 87 % (test de Mallampati modifié) à 93 % (test d'ouverture de la bouche). Le test de Mallampati modifié était le plus sensible de tous les tests considérés.

Dans le cas d’une ventilation avec masque facial difficile (autre indication d'une voie respiratoire difficile), on ne disposait que de données suffisantes pour calculer une sensibilité moyenne de 17 % et une spécificité de 90 % pour le test de Mallampati modifié.

Qualité des données probantes

Dans l'ensemble, les données probantes des études étaient de qualité moyenne à qualité élevée. La probabilité que les études aboutissent à des résultats fiables était généralement élevée, même si pour la moitié d'entre elles, le médecin intubant connaissait le résultat du test précédent, ce qui aurait pu influencer les résultats, mais cette situation est courante dans les soins cliniques habituels. Les caractéristiques des patients, des tests et des conditions étaient comparables à celles observées dans un large éventail de contextes cliniques quotidiens. Les résultats de cette revue devraient s'appliquer aux évaluations préopératoires des voies respiratoires standards chez les patients des hôpitaux du monde entier dont la condition semble être normale.

Conclusion

Les tests de dépistage au chevet des patients examinés dans le cadre de cette revue ne sont pas bien adaptés à la détection des voies respiratoires difficiles et non anticipées, car ils ont omis un grand nombre de personnes dont les voies respiratoires étaient difficiles.

Conclusions des auteurs: 

Les tests d'examen des voies respiratoires au chevet des patients, destinés à évaluer l'état physique des voies respiratoires chez les adultes ne présentant aucune anomalie anatomique apparente, sont conçus comme des tests de dépistage. On s'attend à ce que les tests de dépistage soient très sensibles. Nous avons constaté que tous les tests d'indice examinés présentaient une sensibilité relativement faible et une variabilité élevée. En revanche, les spécificités étaient systématiquement et nettement plus élevées que les sensibilités dans tous les tests. Les tests standard d'examen des voies respiratoires au chevet des patients doivent être interprétés avec prudence, car ils ne semblent pas être de bons tests de dépistage. Parmi les tests que nous avons examinés, le test de morsure de la lèvre supérieure présentait les propriétés de précision les plus favorables pour les tests de diagnostic. Compte tenu de la rareté des données disponibles, des recherches futures sont nécessaires pour mettre au point des tests à sensibilité élevée afin de les rendre utiles et d'envisager leur utilisation pour le dépistage de la ventilation difficile par masque facial et de l'échec de l'intubation. Les 27 études de la section " Études en attente de classification " peuvent modifier les conclusions de la revue, une fois que nous les aurons évaluées.

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Contexte: 

La difficulté imprévue au niveau des voies respiratoires peut mettre la vie en danger en cas d'anesthésie ou d'affection aiguë. Une mauvaise gestion des voies respiratoires supérieures est associée à une morbidité grave et à la mortalité. Plusieurs tests de dépistage au chevet des patients sont utilisés en pratique clinique pour identifier les personnes à risque élevé de voies respiratoires difficiles. Leur exactitude et leur utilité restent toutefois incertaines.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue était de caractériser et de comparer l'exactitude diagnostique de la classification Mallampati et d'autres tests des voies respiratoires couramment utilisés pour évaluer l'état physique des voies respiratoires chez les patients adultes sans anomalies anatomiques apparentes des voies respiratoires. Nous l'avons réalisé individuellement pour chacun des quatre descripteurs des voies respiratoires difficiles : ventilation avec masque facial difficile, laryngoscopie difficile, intubation trachéale difficile et intubation ratée.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les principales bases de données électroniques, dont CENTRAL, MEDLINE, Embase, ISI Web of Science, CINAHL, ainsi que dans les bases de données régionales, thématiques, de dissertations et de thèses, et ce sans restrictions linguistiques, du début au 16 décembre 2016. De plus, nous avons fait des recherches dans le Science Citation Index et vérifié les références de toutes les études pertinentes. Nous avons également effectué des recherches manuelles dans des périodiques sélectionnés, des actes de conférences et des lignes directrices pertinentes. Nous avons mis à jour cette recherche en mars 2018, mais nous n'avons pas encore intégré ses résultats dans la revue.

Critères de sélection: 

Nous avons examiné les études d'exactitude des tests de diagnostic en texte intégral de n'importe quel test d'index individuel, ou d'une combinaison de tests, par rapport à une norme de référence. Les participants étaient des adultes sans anomalies des voies respiratoires évidentes, qui subissaient une laryngoscopie à l'aide d'un laryngoscope standard et dont la trachée était intubée avec une sonde endotrachéale standard. Les tests d'indice comprenaient le test de Mallampati, le test de Mallampati modifié, le score de Wilson, la distance thyromentale, la distance sternomentale, le test d'ouverture de la bouche, le test de morsure de la lèvre supérieure, ou toute combinaison de ceux-ci. La condition cible était des voies respiratoires difficiles, avec l'une des normes de référence suivantes : ventilation avec masque facial difficile, laryngoscopie difficile, intubation trachéale difficile et l'intubation ratée.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons effectué le criblage et la sélection des études, l'extraction des données et l'évaluation de la qualité méthodologique (à l'aide de QUADAS-2) indépendamment et en double exemplaire. Nous avons conçu une base de données Microsoft Access pour la collecte des données et utilisé Review Manager 5 et R pour l'analyse des données. Pour chaque test d'indice et chaque étalon de référence, nous avons évalué la sensibilité et la spécificité. Nous avons produit des graphiques en forêt et des graphiques sommaires des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (courbes ROC) pour résumer les données. Dans la mesure du possible, nous avons effectué des méta-analyses pour calculer les estimations regroupées et pour comparer indirectement l'exactitude des tests au moyen de modèles bivariés. Nous avons étudié l'hétérogénéité et effectué des analyses de sensibilité.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 133 études (127 du type cohorte et 6 du type cas-témoins) auprès de 844 206 participants. Nous avons évalué un total de sept différents tests d'indice préétablis dans ces 133 études, ainsi que 69 tests non préétablis et 32 tests de combinaisons. Pour les tests d'indice préétablis, nous avons trouvé six études pour le test de Mallampati, 105 pour le test de Mallampati modifié, six pour le score de Wilson, 52 pour la distance thyromentale, 18 pour la distance sternomentale, 34 pour le test d'ouverture de la bouche, et 30 pour le test de morsure de la lèvre supérieure. La ventilation par masque facial difficile était la norme de référence dans sept études, la laryngoscopie difficile dans 92 études, l'intubation trachéale difficile dans 50 études et l'intubation ratée dans deux études. Dans toutes les études, nous avons jugé que le risque de biais était variable pour les différents domaines ; nous avons surtout observé un faible risque de biais pour la sélection des patients, le flux et le calendrier, et un risque de biais peu clair pour la norme de référence et le test d'indice. Les préoccupations relatives à l'applicabilité étaient généralement faibles pour tous les domaines. Dans le cas d'une laryngoscopie difficile, la sensibilité globale variait de 0,22 (intervalle de confiance (IC) à 95 % : 0,13 à 0,33 ; test d'ouverture de la bouche) à 0,67 (IC à 95 % : 0,45 à 0,83 ; test de morsure de la lèvre supérieure) et la spécificité globale de 0,80 (IC à 95 % : 0,74 à 0,85 ; test de Mallampati modifié) à 0,95 (IC à 95 % : 0,88 à 0,98 ; score de Wilson). Le test de morsure de la lèvre supérieure pour le diagnostic de la laryngoscopie difficile a fourni la sensibilité la plus élevée par rapport aux autres tests (P < 0,001). Dans le cas d'une intubation trachéale difficile, la sensibilité globale variait de 0,24 (IC 95 % : 0,12 à 0,43 ; distance thyromentale) à 0,51 (IC 95 % : 0,40 à 0,61 ; test de Mallampati modifié) et la spécificité globale variait de 0,87 (IC 95 % : 0,82 à 0,91 ; test de Mallampati modifié) à 0,93 (0,87 à 0,96 ; test d’ouverture de la bouche). Le test de Mallampati modifié était le plus sensible au diagnostic d'une intubation trachéale difficile par rapport aux autres tests (P < 0,001). Pour la ventilation par masque facial difficile, nous n'avons pu estimer que la sensibilité (0,17, IC à 95 % : 0,06 à 0,39) et la spécificité (0,90, IC à 95 % : 0,81 à 0,95) globales du test de Mallampati modifié.

Notes de traduction: 

Post-édition : Anaïs Tanzé - Révision : Raymond Le Blanc (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.