Prescription de probiotiques à des patients atteints d’encéphalopathie hépatique

L’encéphalopathie hépatique est un trouble des fonctions cérébrales causé par une insuffisance hépatique et/ou un shunt porto-systémique. Elle se manifeste par une confusion mentale, des somnolences, un coma voire, chez certains patients, la mort. Bien que la cause de l’encéphalopathie hépatique ne soit pas complètement identifiée, elle semblerait se développer suite à l’échec du nettoyage de diverses substances toxiques, comme l’ammoniaque, dans le sang, soit en raison d’un état fonctionnel déficient des cellules hépatiques, soit en raison d’une déviation du sang présent dans les intestins autour du foie et indécelable par les cellules hépatiques. Les espèces bactériennes servant à la métabolisation des protéines dans les intestins des patients souffrant d’encéphalopathie hépatique contribuent à la production d’ammoniaque. Les probiotiques sont des micro-organismes vivants pouvant réduire la prévalence de ces bactéries nocives produisant de l’ammoniaque. Cette revue a inclus sept essais dont les 550 participants ont été randomisés. Chaque essai a utilisé différents types de probiotiques. La durée de traitement de l’intervention expérimentale variait de 10 à 180 jours. Les auteurs de cette revue ont évalué une série de résultats incluant la mort, la guérison, des événements indésirables et la qualité de vie. L’utilisation de probiotiques n’a révélé aucun bienfait dans aucun des résultats principaux, y compris la mortalité. Les auteurs de la revue ont identifié une différence importante de la concentration d’ammoniaque dans le plasma au bout d’un mois, ainsi qu’une modification significative de la concentration d’ammoniaque dans le plasma après un traitement de trois mois par rapport à l’absence de traitement. Toutefois, l’importance de cette découverte est remise en cause. Par conséquent, la prescription de probiotiques à des patients souffrant d’encéphalopathie hépatique est déconseillée à l’heure actuelle. D’autres essais cliniques randomisés supplémentaires seront nécessaires.

Conclusions des auteurs: 

Les essais identifiés étaient soumis à un risque élevé d’erreurs systématiques (« biais ») et d’erreurs aléatoires (« effet du hasard »). Bien que les probiotiques semblent réduire la concentration d’ammoniaque plasmatique lorsqu’ils sont comparés à un placebo ou à l’absence d’intervention, nous ne pouvons démontrer l’efficacité des probiotiques qui permettait de modifier des critères de jugement cliniquement pertinents. L’efficacité formelle des probiotiques doit être éprouvée avant qu’ils puissent être reconnus comme traitement efficace de l’encéphalopathie hépatique. D’autres essais cliniques randomisés supplémentaires seront nécessaires.

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Contexte: 

L’encéphalopathie hépatique est un trouble des fonctions cérébrales causé par une insuffisance hépatique et/ou un shunt porto-systémique. L’encéphalopathie hépatique (patente cliniquement) et l’encéphalopathie hépatique minime (non patente cliniquement) altèrent de façon significative la qualité de vie et l’état fonctionnel du patient au quotidien et représentent une lourde charge pour les ressources en matière de soins de santé. Les probiotiques sont des micro-organismes vivants qui, lorsqu’ils sont administrés en quantité adéquate, peuvent améliorer la santé de l’hôte.

Objectifs: 

Quantifier les effets bénéfiques et nocifs d’un probiotique, quelle que soit sa posologie, comparés à ceux d’un placebo ou à l’absence d’intervention, ou à tout autre traitement administré à des patients, quel que soit le grade d’encéphalopathie hépatique aigüe ou chronique évalué à partir d’essais randomisés.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d’essais contrôlés du groupe Cochrane Affections hépato-biliaires, le registre Cochrane des essais contrôlés The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) de The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, des actes de conférence, des listes bibliographiques des essais inclus et le registre des essais cliniques internationaux WHO jusqu’au système de registres d’avril 2011, afin d’identifier les essais nouveaux et en cours.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais randomisés comparant des probiotiques présents dans une posologie à un placebo, à l’absence d’intervention ou à tout autre traitement administré à des patients avec une encéphalopathie hépatique.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont indépendamment évalué les risques de biais des essais inclus et extrait des données à partir des résultats pertinents, dont les différences ont été résolues par consensus. Nous avons procédé à des méta-analyses de modèles à effets aléatoires en raison d’une hétérogénéité évidente des patients et des interventions. Une valeur de p de 0,05 ou inférieure a été définie comme étant significative. Les résultats dichotomiques sont exprimés en tant que risque relatif (RR) et les résultats continus en tant que différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus sept essais dans lesquels 550 participants ont été randomisés. Quatre des sept essais ont comparé un probiotique à un placebo ou à l’absence de traitement chez 245 participants, un autre essai a comparé un probiotique au lactulose chez 40 participants et les deux essais restants ont comparé un probiotique à un placebo et au lactulose chez 265 participants. Chaque essai a utilisé différents types de probiotiques. La durée de traitement de l’intervention expérimentale variait de 10 à 180 jours. Deux essais ont été financés par l’industrie et le financement des cinq autres était d’origine indéterminée. Tous les essais présentaient des risques élevés de biais.

Lorsque les probiotiques étaient comparés à l’absence de traitement, aucune différence significative n’a été montrée en termes de mortalité toutes causes confondues (2 essais, 105 participants ; 1/57 (2 %) et 1/48 (2 %) : RR 0,72 ; IC à 95 % 0,08 à 6,60), d’absence de guérison (4 essais, 206 participants ; 54/107 (50 %) et 68/99 (69 %) : RR 0,72 ; IC à 95 % 0,49 à 1,05), d’événements indésirables (3 essais, 145 participants ; 2/77 (3%) et 6/68 (9%) : RR 0,34 ; IC à 95 % 0,08 à 1,42), de qualité de vie (1 essai, 20 participants ont contribué à la mesure de qualité de vie physique, 20 participants ont contribué à la mesure de la qualité de vie mentale : DM physique 0,00 ; IC à 95 % - 5,47 à 5,47 ; DM mentale 4,00 ; IC à 95 % - 1,82 à 9,82), ou de changement de/ou d’arrêt prématuré du traitement (3 essais, 175 participants ; 11/92 (12 %) et 7/83 (8 %) : RR 1,28 ; IC à 95 % 0,52 à 3,19). Aucun essai n’a reporté de une sepsis ou de la durée d’hospitalisation comme critère de jugement. La concentration d’ammoniaque diminuait plus chez les participants traités avec un probiotique le premier mois (3 essais, 226 participants : DM - 2,99 µmol/L ; IC à 95 % - 5,70 à - 0,29), mais pas le deuxième mois (3 essais, 181 participants : DM - 1,82 µmol/L ; IC à 95 % - 14,04 à 10,41). La diminution d’ammoniaque plasmatique la plus importante a été constatée chez les participants traités avec un probiotique le troisième mois (1 essai, 73 participants : DM - 6,79 µmol/L ; IC à 95 % - 10,39 à -3,19).

Lors de la comparaison de probiotiques au lactulose, aucun essai n’a révélé de mortalité toutes causes confondues, de qualité de vie, de durée d’hospitalisation ou de septicémie. Aucune différence significative n’a été montrée pour l’absence de guérison (3 essais, 173 participants ; 47/87 (54 %) et 44/86 (51 %) : RR 1,05 ; IC à 95 % 0,75 à 1,47), d’événements indésirables (2 essais, 111 participants ; 3/56 (5%) et 6/55 (11%) : RR 0,57 ; IC à 95 % 0,06 à 5,74), de changement de/ou d’arrêt prématuré du traitement au bout d’un mois (3 essais, 190 participants ; 8/95 (8 %) et 7/95 (7 %) : RR 1,10 ; IC à 95 % 0,40 à 3,03), de concentration d’ammoniaque plasmatique (2 essais, 93 participants : DM - 6,61 µmol/L ; IC à 95 % - 30,05 à 16,84), ou de modification de la concentration d’ammoniaque plasmatique (1 essai, 77 participants : DM 1,16 µmol/L ; IC à 95 % - 1,96 à 4,28).

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.