Préconditionnement par de brèves périodes de réduction du flux sanguin afin de protéger les vaisseaux qui subissent une réduction du flux sanguin en raison d'une chirurgie vasculaire

Les patients subissant une opération chirurgicale vasculaire majeure ont un risque élevé de complications au moment de l'intervention. Cela tient au fait que beaucoup d'entre eux souffrent d'une maladie artérielle généralisée. Pendant l'opération, le flux sanguin est réduit sur le site chirurgical, ce qui a pour conséquence que les tissus corporels ne reçoivent pas toute l'oxygène et tous les nutriments dont ils ont besoin (ischémie). Une fois l'approvisionnement en sang restauré, d'autres dommages peuvent survenir en raison des réponses cellulaires et du sang libéré à travers les tissus. Ceci est connu sous le nom de blessure d'ischémie-reperfusion.

Le préconditionnement ischémique est une méthode selon laquelle de courtes périodes d'ischémie induite (10 minutes environ) suivies de reperfusion sont utilisées pour protéger contre les périodes prolongées d'ischémie nécessitées par une intervention chirurgicale. Le préconditionnement peut être effectué sur les vaisseaux sanguins où l'ischémie se produira plus tard, ou à distance sur des vaisseaux sanguins différents. L'application clinique du préconditionnement ischémique à distance pour les patients subissant une opération chirurgicale endovasculaire ou vasculaire ouverte, telle qu'une réparation d'anévrisme, une endartériectomie carotidienne ou une revascularisation, n'est pas connue.

Nous avons effectué une recherche de littérature systématique afin d'identifier tous les essais contrôlés randomisés réalisés sur ce sujet. Un total de 232 patients répartis entre quatre essais ont été distribués aléatoirement entre préconditionnement ischémique à distance et pas de préconditionnement, pour trois différentes opérations sur les vaisseaux sanguins. Sur la base des résultats issus de ces petits essais, il y avait trop peu de données pour que nous soyons en mesure de dire si le préconditionnement ischémique à distance a des effets bénéfiques ou nuisibles. Les études différaient au niveau des procédures chirurgicales, des mesures de résultats et de la manière dont l'ischémie à distance était induite. Le nombre de décès au moment de l'intervention chirurgicale n'était pas franchement différent entre les deux groupes. Les crises cardiaques (infarctus du myocarde) ont peut-être diminué dans le groupe de préconditionnement ischémique à distance mais cela n'apparaissait que dans un seul essai et n'était pas cohérent avec les autres essais. Les admissions imprévues en soins intensifs tendaient à augmenter dans le groupe de préconditionnement ischémique à distance. Tous les essais avaient un risque élevé de biais et l'innocuité de cette technique doit être confirmée dans des essais ayant un nombre suffisant de participants.

Conclusions des auteurs: 

Sur la base des résultats actuels issus de petits essais pilotes, il y a trop peu de données pour que nous soyons en mesure de dire si le préconditionnement ischémique à distance a des effets bénéfiques ou nuisibles. L'innocuité de cette technique doit être confirmée dans des essais de puissance suffisante. Par conséquent, d'autres essais randomisés portant sur cette technique sont nécessaires.

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Contexte: 

Malgré des progrès dans les soins périopératoires, les opérations chirurgicales vasculaires électives majeures comportent un risque important de morbidité et de mortalité. Le préconditionnement ischémique à distance est initié par de brèves périodes d'ischémie non létales dans un lit vasculaire différent de celui qui sera soumis à une attaque ischémique au cours de l'opération. Il a le potentiel de fournir une protection aux tissus locaux lors de périodes d'ischémie prolongée ultérieures.

Objectifs: 

Le but de cette revue était de comparer les résultats de procédures chirurgicales vasculaires et endovasculaires, avec et sans utilisation du préconditionnement ischémique à distance.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (juin 2011) et dans CENTRAL (2011, numéro 2). Les auteurs ont recherché dans MEDLINE via PubMed (juillet 2011), EMBASE (juin 2011) et Science Citation Index Expanded (juillet 2011)..

Critères de sélection: 

Nous avons considéré pour inclusion tout essai contrôlé randomisé ayant évalué le rôle du préconditionnement ischémique à distance dans la réduction de la mortalité et des blessures systémiques chez les patients subissant une opération chirurgicale endovasculaire ou vasculaire ouverte.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons recueilli pour chaque essai les données sur les caractéristiques de l'essai, la qualité méthodologique, le stimulus utilisé pour le préconditionnement ischémique à distance, la mortalité, la morbidité, la durée de l'opération et le séjour hospitalier. Nous avons analysé les données avec le modèle à effets fixes et le modèle à effets aléatoires au moyen d'analyses RevMan. Pour chaque critère de résultat, nous avons calculé le risque relatif (RR) ou la différence moyenne avec intervalle de confiance (IC) à 95 % sur la base d'une analyse en intention de traiter.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre études avec un total de 115 patients randomisés pour subir une intervention vasculaire avec préconditionnement ischémique à distance et 117 patients randomisés pour subir la procédure sans préconditionnement ischémique à distance. Aucun de ces essais n'avait un faible risque de biais. Il n'y avait aucune différence significative dans la mortalité entre les deux groupes (RR 1,70 ; IC à 95 % 0,51 à 5,72). De même, il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes pour tous les autres critères de résultat, sauf un risque réduit d'infarctus du myocarde dans le groupe de préconditionnement ischémique à distance, qui était significatif avec le modèle à effets fixes (RR 0,31 ; IC à 95 % 0,10 à 0,90) mais non pas avec le modèle à effets aléatoires (RR 0,34 ; IC à 95 % 0,11 à 1,08). Cet effet positif provenait des résultats d'un seul essai et n'a pas été observé dans les autres essais. Par ailleurs, une tendance à l'incidence élevée d'admission imprévue en soins intensifs a été observée dans le groupe de préconditionnement ischémique à distance, bien que ce ne fut pas statistiquement significatif (RR 2,15 ; IC à 95 % 0,87 à 5,33).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.