Traitement de la réduction du flux sanguin vers les jambes par thérapie cellulaire mononucléaire

Contexte

L'ischémie critique des membres inférieurs survient lorsque le flux sanguin vers les jambes est réduit en raison de l'aggravation de la maladie artérielle périphérique. Initialement, les patients éprouvent dans les jambes des crampes douloureuses qui limitent la marche (ce qu'on appelle la claudication intermittente), mais au fil du temps certains patients éprouvent des symptômes plus graves, y compris la douleur au repos, l'ulcère de jambe et la gangrène. Les options de traitement disponibles sont très limitées lorsque la maladie atteint ce stade, surtout quand la revascularisation chirurgicale ou par cathéter n'est pas envisageable. Une proportion importante de ces patients nécessite l'amputation du membre affecté. Une nouvelle thérapie (la thérapie cellulaire mononucléaire utilisant les propres cellules du patient) offre la possibilité d'une alternative de traitement par perfusion de cellules susceptibles de stimuler la formation de vaisseaux capillaires stables qui amélioreront la circulation sanguine dans le membre affecté. Ces cellules peuvent être extraites de la moelle osseuse ou du sang périphérique après des injections sous-cutanées (de facteur stimulant les colonies de granulocytes) pendant cinq jours. Elles sont ensuite traitées en laboratoire et injectées dans le grand muscle à l'arrière de la jambe.

Principaux résultats

Les auteurs n'ont identifié que deux petits essais contrôlés randomisés incluant au total 57 participants et ayant testé l'innocuité et l'efficacité de ce traitement. Les résultats étaient contradictoires. Dans un essai, la douleur au repos, la distance de marche sans douleur, l'indice de pression artérielle tibio-brachiale et le nombre d'amputations se sont tous nettement améliorés dans le groupe ayant fait l'objet de l'implantation de cellules mononucléaires. Dans l'autre essai, seul le nombre d'amputations a bénéficié d'une amélioration significative dans le groupe traité par rapport au groupe témoin. Aucun décès n'a été signalé pendant la période d'étude.

Qualité des preuves

Les deux études incluses différaient l'une de l'autre dans la façon dont les cellules à injecter avaient été obtenues et dans la manière dont les effets cliniques avaient été évalués à différents moments, jusqu'à trois mois dans un essai et six mois dans l'autre. Ils ont été classés comme ayant un risque modéré de biais en raison de certains points d'interrogation concernant leurs méthodes, et la qualité globale des preuves a été jugée modérée.

Conclusions des auteurs: 

Les données issues des essais publiés suggèrent que les preuves sont insuffisantes pour promouvoir ce traitement. Ces résultats ne sont basés que sur deux essais n'impliquant qu'un très petit nombre de participants. Par conséquent, il est nécessaire d'obtenir des preuves d'essais contrôlés randomisés de plus grande taille afin de fournir la puissance statistique suffisante pour évaluer le rôle de l'implantation de cellules mononucléées par voie intramusculaire chez des patients souffrant d'ischémie critique des membres inférieurs.

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Contexte: 

La maladie artérielle périphérique est un problème majeur de santé qui évolue chez environ 1 % à 2 % des patients en ischémie critique des membres inférieurs (ICMI). Pour un nombre important de patients atteints d'ICMI, on ne dispose d'aucune option de traitement efficace autre que l'amputation et environ un quart de ces patients nécessiteront une amputation majeure au cours de l'année suivante. Ceci est une mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2011.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité et l'innocuité de la greffe intramusculaire locale de cellules mononucléées autologues adultes dérivées de moelle osseuse (CMNMO) comme traitement de l'ischémie critique des membres inférieurs (ICMI).

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, le coordinateur des recherches d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche en février 2014) et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2014, numéro 1).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tout essai contrôlé randomisé sur l'ICMI dans lequel les participants ont été distribués aléatoirement entre un groupe bénéficiant de l'administration intramusculaire de CMNMO autologues adultes et un groupe témoin (absence d'intervention ou traitement conservateur conventionnel). Les études sur des patients souffrant de claudication intermittente ont été exclues.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont sélectionné des essais, évalué l'éligibilité et la qualité méthodologique des essais, et extrait les données de façon indépendante. Les désaccords ont été résolus par consensus ou par le troisième auteur.

Résultats principaux: 

Seules deux petites études, totalisant 57 participants, remplissaient nos critères d'inclusion et ont finalement été incluses. Elles ont été classées comme ayant un risque modéré de biais en raison de certains points d'interrogation concernant leurs méthodes, et la qualité globale des preuves a été jugée modérée selon l'approche GRADE. Dans une étude, les effets d'injections intramusculaires de CMNMO dans les membres inférieurs ischémiques de patients atteints d'ICMI ont été comparés avec un traitement témoin (traitement conservateur standard). Aucun décès n'a été signalé et aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes, ni pour le paramètre de la douleur (P = 0,37) ni pour celui de l'indice tibio-brachial (ITB). On a toutefois constaté une proportion significativement plus faible de participants subissant une amputation dans le groupe de traitement que dans le groupe témoin (P = 0,026).

Dans l'autre étude, suite à des injections sous-cutanées de facteur stimulant les colonies de granulocytes (G-CSF) pendant cinq jours, des cellules mononucléées dérivées du sang périphérique ont été collectées puis transplantées par injections intramusculaires dans les membres ischémiques inférieurs. Les effets ont été comparés avec des injections intraveineuses quotidiennes de prostaglandine E1 (groupe témoin). Il n'a été fait état d'aucun décès. La réduction de la douleur était plus grande dans le groupe traité que dans le groupe témoin (P < 0,001), et une augmentation de l'ITB (augmentation moyenne 0,13 versus 0,02 ; P < 0,01) à également été observée. Le groupe traité a bénéficié d'une augmentation statistiquement significative de la distance de marche sans douleur par rapport au groupe témoin (augmentation moyenne de 306,4 m contre 78,6 m ; P = 0,007). Une plus faible proportion de participants a subi une amputation dans le groupe traité que dans le groupe témoin (0 % versus 36 %, P = 0,007).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.