Quels sont les bénéfices et les risques des différentes approches chirurgicales pour le glaucome congénital primaire (une affection oculaire qui touche les enfants de moins de cinq ans) ?

Pourquoi cette question est importante ?
Le glaucome congénital primaire (GCP) est une maladie rare du nerf optique. Elle touche les enfants de moins de cinq ans et est causée par une pression oculaire anormalement élevée. Ce phénomène se produit lorsque le système de drainage de l'œil ne fonctionne pas correctement et que du liquide s'accumule dans l'œil. La pression accrue dans l'œil peut endommager le nerf optique et provoquer une cécité partielle, voire totale.

Le traitement le plus courant du GCP est la chirurgie. Il existe différentes approches chirurgicales visant à diminuer la pression dans l'œil. Par exemple, dans la goniotomie, une incision est faite pour créer une ouverture à l'intérieur de l'œil, par laquelle le liquide peut s'écouler, tandis que dans la trabéculotomie, une incision est faite à l'extérieur de l'œil. Une troisième technique, la trabéculectomie, consiste à retirer du tissu de l'œil pour créer une ouverture ; elle peut être combinée avec la trabéculotomie.

Comme pour tout traitement médical, chaque approche chirurgicale du GCP présente des bénéfices et des risques potentiels. Afin de savoir si certaines procédures chirurgicales sont plus bénéfiques ou provoquent plus d'effets indésirables que d'autres, nous avons examiné les données probantes des études de recherche.

Comment avons nous identifié et évalué les données probantes ?
Tout d'abord, nous avons recherché toutes les études pertinentes dans la littérature médicale. Nous avons ensuite comparé les résultats et résumé les données probantes de toutes les études. Enfin, nous avons évalué le degré de certitude des données probantes. Nous avons pris en compte des facteurs tels que la manière dont les études ont été menées, la taille de l'étude et la cohérence des résultats entre les études. Sur la base de nos évaluations, nous avons classé les données probantes comme étant d’un niveau de confiance très faible, faible, modéré ou élevé.

Ce que nous avons trouvé
Nous avons trouvé 16 études portant sur un total de 446 enfants atteints de GCP. Les enfants étaient suivis pendant six à 80 mois après l'opération. Onze études ont été menées en Égypte et au Moyen-Orient, trois en Inde et deux aux États-Unis.

Trabéculectomie combinée à la trabéculotomie par rapport à la trabéculectomie seule

Trois études (sur 68 enfants) ont comparé la trabéculectomie combinée à la trabéculotomie, par rapport à la trabéculectomie seule. Les études étaient mal conduites et de petite taille, et les résultats inconstants d'une étude à l'autre (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Ces études ne permettent donc pas de savoir quelle approche chirurgicale est la plus efficace ou entraîne le moins d'effets indésirables.

Viscotrabéculotomie par rapport à la trabéculotomie conventionnelle

Deux études (portant sur 39 enfants) ont comparé la viscotrabéculotomie (un type de trabéculotomie qui utilise un liquide épais pour créer une ouverture dans le système de drainage de l'œil) à la trabéculotomie classique. Les études étaient mal conduites et de petite taille (données probantes d’un niveau de confiance très faible), de sorte que nous ne pouvons pas dire à partir de ces études quelle approche chirurgicale est la plus efficace ou cause le moins d'effets indésirables.

Trabéculotomie (assistée par microcathéter, 360 degrés) par rapport à la trabéculotomie conventionnelle

Deux études (portant sur 95 enfants) ont comparé un autre type de trabéculotomie (trabéculotomie à 360 degrés assistée par microcathéter) - lors de laquelle une ouverture est pratiquée tout autour de l'œil à l'aide d'un très petit tube creux - à la trabéculotomie classique. Les données probantes étaient d'un niveau de confiance modéré, car les études étaient bien conduites, mais de petite taille. Les données probantes suggèrent que la trabéculotomie à 360 degrés assistée par microcathéter réduit probablement légèrement la pression oculaire un an après l'opération. Les enfants recevant ce traitement sont probablement plus susceptibles d'avoir une pression oculaire normale (inférieure à 21 mmHg) un an après l'opération que ceux ayant bénéficié d’une trabéculotomie classique. Cependant, les données probantes suggèrent qu'ils sont probablement plus susceptibles de souffrir également d'hyphéma, un effet secondaire dans lequel le sang s'accumule à l'avant de l'œil, bloquant partiellement ou complètement la vision.

Autres procédures chirurgicales

Aucun des neuf autres essais n'a porté sur les mêmes procédures chirurgicales. Cela signifie que pour de nombreuses procédures chirurgicales de GCP, telles que la trabéculectomie seule ou la goniotomie, il n'existe pas suffisamment de données probantes pour déterminer si une méthode est meilleure ou si elle provoque plus d'effets indésirables que les autres.

Conclusion
Les données probantes sur les bénéfices et les risques comparatifs des différentes procédures chirurgicales pour le GCP sont limitées. La trabéculotomie à 360 degrés assistée par microcathéter est probablement plus bénéfique que la trabéculotomie standard, mais elle provoque probablement plus d'effets indésirables. Nous ne connaissons pas les effets comparatifs des autres procédures chirurgicales, car il n'existe pas ou trop peu d'études les comparant.

Cette revue est-elle à jour ?
Les données contenues dans cette revue Cochrane sont à jour au 27 avril 2020.

Conclusions des auteurs: 

Les données disponibles suggèrent qu'il n'y a peut-être que peu ou pas de différence entre la TTC et la trabéculotomie conventionnelle de routine, ou entre la viscotrabéculotomie et la trabéculotomieconventionnelle de routine. Une trabéculotomie circonférentielle à 360 degrés pourrait présenter un plus grand succès chirurgical que la trabéculotomie conventionnelle. Compte tenu de la rareté de la maladie, la recherche future bénéficierait d'un essai multicentrique, éventuellement international, impliquant les parents d'enfants atteints de GCP et avec un suivi d'au moins un an.

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Contexte: 

Le glaucome congénital primaire (GCP) est une neuropathie optique avec une pression intraoculaire (PIO) élevée qui se manifeste dans les premières années de la vie d'un enfant et n'est pas associée à d'autres anomalies systémiques ou oculaires. Le GCP entraîne une morbidité considérable, même dans les pays à revenu élevé.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité et la sécurité de différentes techniques chirurgicales pour le GCP.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (2020, Issue 4) ; Ovid MEDLINE ; Embase.com ; PubMed ; meta Register of Controlled Trials (mRCT) (dernière recherche le 23 juin 2014) ; ClinicalTrials.gov ; et le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Nous n'avons utilisé aucune restriction de date ou de langue dans la recherche électronique. Notre dernière recherche dans les bases de données électroniques remonte au 27 avril 2020.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des quasi-ECR comparant différentes interventions chirurgicales chez les enfants de moins de cinq ans souffrant de GCP.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé la méthodologie standard de Cochrane.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 16 essais (13 ECR et trois quasi-ECR) portant sur 587 yeux chez 446 enfants. Onze (69 %) essais ont été menés en Égypte et au Moyen-Orient, trois en Inde et deux aux États-Unis. Tous les essais inclus impliquaient des enfants de moins de cinq ans, avec un suivi allant de six à 80 mois.

Les interventions comparées variaient d'un essai à l'autre. Trois essais (sur 68 enfants) ont comparé la trabéculotomie et la trabéculectomie combinées (TTC) à la trabéculotomie. La méta-analyse de ces essais suggère qu'il n’existe peu ou pas de preuves d'une différence entre les groupes en ce qui concerne la PIO moyenne (différence moyenne (DM) 0,27 mmHg, intervalle de confiance (IC) à 95% -0,74 à 1,29 ; 88 yeux ; 2 études) et le succès de l'opération (risque relatif (RR) 1,01, IC à 95% 0,90 à 1,14 ; 102 yeux ; 3 études) un an après l'opération. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes comme étant très faible pour ces critères de jugement, en les déclassant pour le risque de biais (-1) et d'imprécision (-2). L'hyphéma était l'effet indésirable le plus fréquent dans les deux groupes (pas de méta-analyse en raison de l'hétérogénéité considérable ; I2 = 83%).

Deux essais (sur 39 enfants) ont comparé la viscotrabéculotomie à la trabéculotomie classique. La méta-analyse de 42 yeux suggère qu'il n'y a pas de données probantes de différence entre les groupes en ce qui concerne la PIO moyenne (DM -1,64, IC à 95 % -5,94 à 2,66) et le succès de l'opération (RR 1,11, IC à 95 % 0,70 à 1,78) six mois après l'opération. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes comme étant très faible, en la déclassant pour le risque de biais et d'imprécision dû à la petite taille de l'échantillon. L'hyphéma était l'effet indésirable le plus fréquent (38 % pour la viscotrabéculotomie et 28 % pour la trabéculotomie classique), les données probantes n’indiquaient une différence (RR 1,33, IC à 95 % 0,63 à 2,83).

Deux essais (sur 95 enfants) ont comparé la trabéculotomie circonférentielle à 360 degrés assistée par microcathéter à la trabéculotomie conventionnelle. La méta-analyse de deux essais suggère que la PIO moyenne pourrait être inférieure dans le groupe de microcathéter à six mois (DM -2,44, IC à 95 % -3,69 à -1,19 ; 100 yeux) et à 12 mois (DM -1,77, IC à 95 % -2,92 à -0.63 ; 99 yeux) ; et le succès chirurgical était plus probable dans le groupe de microcathéter que dans le groupe trabéculotomie conventionnelle (RR 1,59, IC à 95% 1,14 à 2,21 ; 60 yeux ; 1 essai à 6 mois ; RR 1,54, IC à 95% 1,20 à 1,97 ; 99 yeux ; 2 essais à 12 mois). Nous avons estimé que le niveau de confiance des données probantes de ces critères de jugement était modéré en raison de la petite taille de l'échantillon. L'hyphéma était l'effet indésirable le plus fréquent (40% dans le groupe de microcathéter et 17% dans le groupe trabéculotomie conventionnelle), avec une plus grande probabilité de survenue dans le groupe de microcathéter (RR 2,25, IC à 95% 1,25 à 4,04) ; les données probantes étaient d'un niveau de confiance modéré en raison de la petite taille de l'échantillon (-1).

Sur les neuf essais restants, aucun n'a comparé les deux mêmes interventions chirurgicales : un essai a comparé la TTC à la TTC avec sclérectomie ; trois essais ont comparé diverses techniques de suture et l'utilisation d'adjuvants, y compris la mitomycine C, l'implant de collagène dans la TTC ; un essai a comparé la TTC à l'implant de valve Ahmed dans des interventions chirurgicales ayant échoué précédemment ; un essai a comparé la TTC à la trabéculectomie ; un essai a comparé la trabéculotomie à la goniotomie ; et deux essais ont comparé différents types de goniotomie. Aucun essai n'a fait état de données sur la qualité de vie ou de données économiques.

Bon nombre des essais inclus présentaient des limites en matière de conception, de mise en œuvre et de compte rendu de l'étude, de sorte que la fiabilité et l'applicabilité des données probantes restent incertaines.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.france

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