¿Cuáles son los beneficios y los riesgos de los diferentes abordajes quirúrgicos para el glaucoma congénito primario (una afección ocular que afecta a los niños menores de cinco años)?

¿Por qué es importante esta pregunta?
El glaucoma congénito primario (GCP) es una enfermedad rara del nervio óptico. Afecta a los niños menores de cinco años y está causada por una presión anormalmente alta en el ojo. Esto ocurre cuando el sistema de drenaje del ojo no funciona correctamente y se acumula líquido en el ojo. El aumento de la presión en el ojo puede dañar el nervio óptico y causar ceguera parcial o incluso total.

El tratamiento más frecuente para el GCP es la cirugía. Hay diferentes abordajes quirúrgicos que tienen como objetivo disminuir la presión en el ojo. Por ejemplo, en la goniotomía se hace una incisión para crear una abertura en el interior del ojo, a través de la cual puede drenar el líquido; mientras que en la trabeculotomía se hace una incisión en el exterior del ojo. Una tercera técnica, la trabeculectomía, consiste en extraer algo de tejido del ojo para crear una abertura; esto puede combinarse con la trabeculotomía.

Como con cualquier tratamiento médico, cada abordaje quirúrgico para el GCP comporta posibles riesgos y beneficios. Para determinar si alguna intervención quirúrgica es más beneficiosa o causa menos efectos no deseados, se revisó la evidencia de los estudios de investigación.

Cómo se identificó y evaluó la evidencia
Primero, se buscaron todos los estudios relevantes en la literatura médica. Luego se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente se evaluó la certeza de la evidencia. Se consideraron factores como la forma en que se realizaron los estudios, el tamaño de los mismos y la consistencia de los hallazgos entre los estudios. Con base en las evaluaciones, se calificó la evidencia como de calidad muy baja, baja, moderada o alta.

Datos encontrados
Se encontraron 16 estudios con un total de 446 niños con GCP. Los niños tuvieron un seguimiento de entre seis y 80 meses después de la cirugía. Once estudios se realizaron en -Egipto y Oriente Medio, tres en la India y dos en los EE.UU.

Trabeculectomía más trabeculotomía versus trabeculectomía sola

Tres estudios (con 68 niños) compararon la trabeculectomía combinada con la trabeculotomía, con la trabeculectomía sola. Los estudios se realizaron de manera deficiente y eran pequeños, y los resultados fueron inconsistentes entre los estudios (evidencia de certeza muy baja). Por lo tanto, no es posible deducir a partir de estos estudios qué abordaje quirúrgico es más exitoso o causa menos efectos no deseados.

Viscotrabeculotomía versus trabeculotomía convencional

Dos estudios (sobre 39 niños) compararon la viscotrabeculotomía (un tipo de trabeculotomía que utiliza un líquido espeso para crear una abertura en el sistema de drenaje del ojo) con la trabeculotomía convencional. Los estudios se realizaron de manera deficiente y eran pequeños (evidencia de certeza muy baja), por lo que no es posible deducir a partir de estos estudios qué abordaje quirúrgico es más exitoso o causa menos efectos no deseados.

Trabeculotomía (asistida por microcatéter, 360 grados) versus trabeculotomía convencional

Dos estudios (sobre 95 niños) compararon otro tipo de trabeculotomía (trabeculotomía de 360 grados asistida por microcatéter), en la que se crea una abertura alrededor del ojo con la ayuda de un tubo hueco muy pequeño, con la trabeculotomía convencional. La certeza de la evidencia fue moderada porque los estudios estaban bien realizados pero eran pequeños. La evidencia sugiere que la trabeculotomía de 360 grados asistida por microcatéter probablemente reduce la presión del ojo ligeramente un año después de la cirugía. Es probable que los niños que reciban este tratamiento tengan más probabilidades de tener una presión ocular normal (inferior a 21 mmHg) un año después de la cirugía que los que se someten a una trabeculotomía convencional. Sin embargo, la evidencia sugiere que es más probable que también experimenten el hipema, un efecto secundario en el que la sangre se acumula en la parte delantera del ojo bloqueando parcial o completamente la visión.

Otros procedimientos quirúrgicos

Ninguno de los nueve ensayos restantes investigó los mismos procedimientos quirúrgicos. Esto significa que en muchos procedimientos quirúrgicos para el GCP, como la trabeculectomía por sí sola o la goniotomía, hay muy poca evidencia para determinar si un método es mejor o causa más efectos indeseados que otros.

Conclusión
La evidencia sobre los beneficios y riesgos comparativos de los diferentes procedimientos quirúrgicos para el GCP es limitada. Es probable que la trabeculotomía de 360 grados asistida por microcatéter sea más beneficiosa que la trabeculotomía estándar, pero que cause más efectos no deseados. No se conocen los efectos comparativos de otros procedimientos quirúrgicos, ya que no hay estudios o hay muy pocos estudios que los comparen.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia en esta revisión Cochrane está actualizada hasta el 27 de abril de 2020.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia sugiere que puede haber poca o ninguna diferencia entre la CTT y la trabeculotomía convencional sistemática, o entre la viscotrabeculotomía y la trabeculotomía convencional sistemática. La trabeculotomía perimetral de 360 grados podría mostrar un mayor éxito quirúrgico que la trabeculotomía convencional. Teniendo en cuenta la poca frecuencia de la enfermedad, los futuros estudios se beneficiarían de un ensayo multicéntrico, posiblemente internacional, en el que participaran los padres de niños con GCP y con un seguimiento de al menos un año.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El glaucoma congénito primario (GCP) es una neuropatía óptica con una presión intraocular (PIO) alta que se manifiesta en los primeros años de vida del niño y no se asocia con otras anomalías sistémicas u oculares. El GCP da lugar a considerable morbilidad incluso en los países de ingresos altos.

Objetivos: 

Comparar la efectividad y la seguridad de diferentes técnicas quirúrgicas para el GCP.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (2020, número 4); Ovid MEDLINE; Embase.com; PubMed; metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (última búsqueda el 23 de junio de 2014); ClinicalTrials.gov, y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). No se aplicó ninguna restricción de fecha o idioma en la búsqueda electrónica. La última búsqueda en bases de datos electrónicas se realizó el 27 de abril de 2020.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados (cuasiECA) que compararon diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas en niños menores de cinco años de edad con GCP.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizó la metodología Cochrane estándar.

Resultados principales: 

Se incluyeron 16 ensayos (13 ECA y tres cuasiECA) con 587 ojos de 446 niños. Once (69%) ensayos se realizaron en -Egipto y Oriente Medio, tres en la India y dos en los EE.UU. En todos los ensayos incluidos participaban niños menores de cinco años de edad, con un seguimiento que iba de los seis a los 80 meses.

Las intervenciones comparadas variaron entre los ensayos. Tres ensayos (sobre 68 niños) compararon la combinación de trabeculectomía con trabeculotomía (CTT), con la trabeculectomía sola. El metanálisis de estos ensayos sugiere que puede haber poca o ninguna evidencia de una diferencia entre los grupos en la media de la PIO (diferencia de medias [DM] 0,27 mmHg, intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,74 a 1,29; 88 ojos; dos estudios) y el éxito quirúrgico (riesgo relativo [RR] 1,01, IC del 95%: 0,90 a 1,14; 102 ojos; tres estudios) al año de la operación. Se consideró que la certeza de la evidencia era muy baja para estos desenlaces y se disminuyó por el riesgo de sesgo (-1) y la imprecisión (-2). El hipema fue el desenlace adverso más habitual en ambos grupos (no hubo metanálisis debido a la considerable heterogeneidad; I2 = 83%).

Dos ensayos (sobre 39 niños) compararon la viscotrabeculotomía con la trabeculotomía convencional. El metanálisis de 42 ojos sugiere que no hay evidencia de una diferencia entre los grupos en la media de la PIO (DM -1,64, IC del 95%: -5,94 a 2,66) ni en el éxito quirúrgico (RR 1,11, IC del 95%:0,70 a 1,78)a los seis meses de la operación. Se consideró que la certeza de la evidencia era muy baja y se disminuyó por el riesgo de sesgo y la imprecisión debido al pequeño tamaño muestral. El hipema fue el resultado adverso más frecuente (38% en la viscotrabeculotomía y 28% en la trabeculotomía convencional), sin evidencia de diferencia (RR 1,33; IC del 95%: 0,63 a 2,83).

Dos ensayos (sobre 95 niños) compararon la trabeculotomía perimetral de 360 grados asistida por microcatéter con la trabeculotomía convencional. El metanálisis de dos ensayos sugiere que la PIO media puede ser menor en el grupo de microcatéteres a los seis meses (DM -2,44, IC del 95%: -3,69 a -1,19; 100 ojos) y a los 12 meses (DM -1,77, IC del 95%: -2,92 a -0.63; 99 ojos); y el éxito quirúrgico fue más probable en el grupo de microcatéteres en comparación con el grupo de trabeculotomía convencional (RR 1,59; IC del 95%: 1,14 a 2,21; 60 ojos; un ensayo a los seis meses; RR 1,54; IC del 95%: 1,20 a 1,97; 99 ojos; dos ensayos a los 12 meses). La certeza de la evidencia se calificó como moderada para estos desenlaces debido al pequeño tamaño muestral. El hipema fue el desenlace adverso más habitual (40% en el grupo de microcatéteres y 17% en el grupo de trabeculotomía convencional), con mayor probabilidad de ocurrir en el grupo de microcatéteres (RR 2,25; IC del 95%: 1,25 a 4,04); la evidencia fue de certeza moderada debido al pequeño tamaño de la muestra (-1).

De los nueve ensayos restantes, ningún ensayo comparó las mismas dos intervenciones quirúrgicas: un ensayo comparó la CTT versus la CTT con esclerectomía; tres ensayos compararon diversas técnicas de sutura y el uso de adyuvantes como la mitomicina C, el implante de colágeno en la CTT; un ensayo comparó la CTT versus el implante de la válvula de Ahmed en cirugías que fallaron anteriormente; un ensayo comparó la CTT con la trabeculectomía; un ensayo comparó la trabeculotomía con la goniotomía; y dos ensayos compararon diferentes tipos de goniotomía. Ningún ensayo informó de la calidad de vida o datos económicos.

Muchos de los ensayos incluidos tenían limitaciones en el diseño del estudio, la implantación y el informe y, por ello, la fiabilidad y la aplicabilidad de la evidencia son poco claras.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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