Les interventions pharmacologiques et mécaniques pour le déclenchement du travail en contexte ambulatoire

De quoi est-il question ?

Le déclenchement de l'accouchement (stimuler l'accouchement de manière artificielle) est souvent nécessaire pour des raisons médicales, par exemple lorsque les femmes ont dépassé la date prévue pour l'accouchement. Différentes méthodes pour stimuler l'accouchement (le travail) peuvent être utilisées, par exemple au moyen de médicaments (tels que la prostaglandine E₂, le misoprostol ou le mononitrate d'isosorbide) ou en perçant certaines membranes. Les déclenchements sont généralement réalisés à l'hôpital ; certaines méthodes pourraient être pertinentes pour les femmes traitées en ambulatoire, et autorisées à rentrer chez elles pour attendre que le travail progresse. Nous avons examiné la faisabilité, l'efficacité et l'innocuité du déclenchement en ambulatoire, ainsi que la satisfaction des femmes et les coûts des soins de santé.

Pourquoi est-ce important ?

Les femmes enceintes ayant atteint la date prévue pour l'accouchement peuvent être évaluées à l'hôpital en tant que patientes ambulatoires, recevoir le traitement stimulant l'accouchement et être surveillées pendant une courte période, puis être renvoyées à domicile. Il est également possible de prendre le médicament ou le traitement à domicile. Les femmes peuvent préférer attendre que le travail commence à domicile, et les soins en contexte ambulatoire peuvent être moins coûteux pour les services de santé.

Quelles données avons-nous trouvées ?

Cet article est une mise à jour de cette revue et celle-ci comprend désormais six nouvelles études. Nous avons inclus 34 essais contrôlés randomisés portant sur 5003 femmes enceintes (date de la recherche : novembre 2016). Les femmes étaient en bonne santé et présentaient un faible risque de complications. Celles-ci ont soit reçu une induction, un traitement fictif (placebo) ou aucun traitement. Des informations limitées à propos des résultats d'intérêt étaient disponibles, et le risque de biais était généralement faible ou incertain. La qualité des preuves a été jugée comme étant faible, avec quelques résultats de qualité modérée.

Les femmes à terme ayant reçu une induction en tant que patientes ambulatoires pourraient être moins susceptibles d'avoir besoin d'un second déclenchement, par rapport aux femmes ayant reçu un placebo et par rapport à celles n'ayant pas reçu de traitement. Les médicaments tels que la PGE₂, le mifépristone et le misoprostol par voie orale semblent être efficaces. Aucune différence claire n'a été rapportée au niveau de l'activité excessive de l'utérus (hyperstimulation), des césariennes ou du besoin de soins intensifs néonataux.

Il y avait trop peu de femmes dans ces essais pour identifier des différences en termes d'événements rares, tels que les décès des bébés ou les maladies graves affectant les mères ou les bébés. Les essais ne rendaient pas compte de l'utilisation des services d'urgence pour retourner à l'hôpital. Certains médicaments ont provoqué des effets secondaires (tels que des maux de tête). Dans l'ensemble, il y avait peu d'informations à propos des coûts des différentes méthodes.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Pour les femmes enceintes en bonne santé arrivées à terme, déclencher l'accouchement en ambulatoire et permettre aux femmes de retourner chez elles pour attendre le début du travail semble être faisable. Les traitements de déclenchement offerts en ambulatoire pourraient réduire le besoin d'autres médicaments et le temps écoulé entre la prise du traitement et la naissance. Cette méthode ne semble pas augmenter la probabilité d'avoir recours à d'autres interventions au cours du travail. Cependant, il n'existe pas suffisamment de preuves pour déterminer définitivement si le déclenchement en contexte ambulatoire est sûr. Les futures recherches devraient se concentrer sur les méthodes que les femmes préfèrent, et qui sont les plus efficaces et les plus sûres.

Conclusions des auteurs: 

Le déclenchement du travail en ambulatoire semble faisable et les événements indésirables graves semblent rares. Cependant, en général, il n'existe pas suffisamment de preuves pour détecter des différences. Il n'y avait pas de preuves solides permettant d'affirmer que les agents utilisés pour le déclenchement du travail en ambulatoire ont eu un impact (positif ou négatif) sur la santé maternelle ou néonatale. Il y avait quelques preuves indiquant que, par rapport à un placebo ou par rapport à l'absence de traitement, les agents de déclenchement administrés en ambulatoire ont réduit le besoin d'interventions supplémentaires visant à déclencher le travail et que ceux-ci ont raccourci l'intervalle entre l'intervention et l'accouchement.

Nous ne disposons pas de preuves suffisantes pour déterminer quelles méthodes de déclenchement les femmes préfèrent, quelles interventions sont les plus efficaces et les moins risquées en ambulatoire, ou leur rapport coût-efficacité. D'autres études dans lesquelles différents protocoles de traitement agréables pour les femmes en contexte ambulatoire sont comparés directement les uns aux autres sont nécessaires. Dans le cadre de ces travaux, les femmes devraient être consultées pour identifier le type de prise en charge que celles-ci préfèreraient.

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Contexte: 

Le déclenchement du travail est pratiqué pour diverses indications et à l'aide d'un éventail de méthodes. Pour les femmes présentant un faible risque de complications associées à la grossesse, certaines méthodes de déclenchement du travail ou de maturation cervicale peuvent être utilisées en ambulatoire.

Objectifs: 

Examiner les interventions pharmacologiques et mécaniques visant à déclencher le travail ou à faire maturer le col de l'utérus en ambulatoire, en termes d'efficacité, de satisfaction de la part des mères, de coûts des soins de santé et, lorsque ces données sont disponibles, en terme d'innocuité.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (30 novembre 2016) et dans les références bibliographiques des études identifiées.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés ayant examiné la maturation cervicale ou le déclenchement du travail stimulé au moyen d'agents pharmacologiques ou de méthodes mécaniques en contexte ambulatoire . Les essais en grappes étaient éligibles pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure et le risque de biais, extrait les données et vérifié leur exactitude. Nous avons évalué les données en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Cette revue mise à jour a inclus 34 études portant sur 11 méthodes différentes de déclencher le travail et 5003 femmes randomisées ayant reçu un traitement à domicile ou ayant été renvoyées à domicile après un traitement initial et une surveillance à l'hôpital.

Les études ont examiné la prostaglandine E₂ vaginale et intracervicale (PGE₂), le misoprostol vaginal et oral, le mononitrate d'isosorbide, le mifépristone, les œstrogènes, l'amniotomie et l'acupuncture, par rapport à un placebo, à l'absence de traitement, ou aux soins de routine. Les essais ont généralement recruté des femmes en bonne santé ayant une grossesse à terme. Le risque de biais était généralement faible ou incertain, cependant, dans 16 essais l'assignation en aveugle n'était pas claire ou n'a pas été envisagée. En général, des données limitées concernant les critères de jugement principaux et secondaires de la revue étaient disponibles. Les preuves ont été jugées comme étant de qualité faible à modérée.

1. La PGE₂ vaginale par rapport à la prise en charge non interventionniste ou par rapport à un placebo (5 études)

Moins de femmes dans le groupe ayant reçu la PGE₂ vaginale ont eu besoin d'agents d'induction supplémentaires pour déclencher le travail. Cependant, les intervalles de confiance étaient larges (risque relatif (RR) 0,52, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,27 à 0,99 ; 150 femmes ; 2 essais). Il n'y avait aucune différence claire entre les groupes au niveau de l'hyperstimulation utérine (avec ou sans modifications de la fréquence cardiaque fœtale (FCF)) (RR 3,76, IC à 95 % 0,64 à 22,24 ; 244 femmes ; 4 études ; preuves de faible qualité), des césariennes (RR 0,80, IC à 95 % 0,49 à 1,31 ; 288 femmes ; 4 études ; preuves de faible qualité), ou des admissions dans des unités néonatales de soins intensifs (UNSI) (RR 0,32, IC à 95 % 0,10 à 1,03 ; 230 nourrissons ; 3 études ; preuves de faible qualité).

Il n'y avait pas d'informations concernant les accouchements par voie basse dans les 24, 48 ou 72 heures, la durée du séjour à l'hôpital, l'utilisation des services d'urgence ou la satisfaction des mères ou des soignants. La morbidité maternelle et néonatale grave ou les décès n'étaient pas rapportés.

2. La PGE₂ intracervicale par rapport à la prise en charge non interventionniste ou par rapport à un placebo (7 études)

Il n'y avait aucune différence claire entre les femmes recevant la PGE₂ intracervicale et celles ne recevant aucun traitement ou un placebo en termes de nécessité d'utiliser d'autres agents d'induction (RR 0,98, IC à 95 % 0,74 à 1,32 ; 445 femmes ; 3 études), d'accouchements par voie basse non obtenus dans les 48 à 72 heures (RR 0,83, IC à 95 % 0,68 à 1,02 ; 43 femmes ; 1 étude ; preuves de faible qualité), d'hyperstimulations utérines (avec modifications de la FCF) (RR 2,66, IC à 95 % 0,63 à 11,25 ; 488 femmes ; 4 études ; preuves de faible qualité), de césariennes (RR 0,90, IC à 95 % 0,72 à 1,12 ; 674 femmes ; 7 études ; preuves de qualité modérée), ou de bébés admis en UNSI (RR 1,61, IC à 95 % 0,43 à 6,05 ; 215 nourrissons ; 3 études ; preuves de faible qualité). Il n'y a pas eu de ruptures utérines dans le groupe recevant la PGE₂ et dans le groupe placebo.

Il n'y avait pas d'informations à propos des accouchements par voie basse non obtenus dans les 24 heures, de la durée du séjour à l'hôpital, de l'utilisation des services d'urgences, de la satisfaction des mères ou des soignants, de la morbidité grave, de la morbidité néonatale ou de la mortalité périnatale.

3. Le misoprostol par voie vaginale par rapport à un placebo (4 études)

Une étude de petite taille a rapporté une absence de différence claire entre les groupes au niveau du taux de mortalité périnatale ; il n'y a eu aucun décès dans le groupe de traitement par rapport à une mortinaissance (raison non rapportée) dans le groupe témoin (RR 0,34, IC à 95 % 0,01 à 8,14 ; 77 nourrissons ; 1 étude ; preuves de faible qualité).

Il n'y avait pas de différences claires entre les groupes en termes de taux d'hyperstimulation utérine avec modifications de la FCF (RR 1,97, IC à 95 % 0,43 à 9,00 ; 265 femmes ; 3 études ; preuves de faible qualité), de césariennes (RR 0,94, IC à 95 % 0,61 à 1,46 ; 325 femmes ; 4 études ; preuves de faible qualité), et de bébés admis en UNSI (RR 0,89, IC à 95 % 0,54 à 1,47 ; 325 nourrissons ; 4 études ; preuves de faible qualité).

Il n'y avait pas d'informations à propos des accouchements par voie basse non obtenus dans les 24, 48 ou 72 heures, des agents de déclenchement supplémentaires nécessaires, de la durée du séjour à l'hôpital, de l'utilisation des services d'urgences, de la satisfaction des mères ou des soignants, de la morbidité maternelle grave, de la morbidité néonatale, ou des décès.

Aucune différence substantielle n'a été observée dans les autres comparaisons. Une étude de petite taille a trouvé que les femmes ayant reçu le misoprostol par voie orale étaient plus susceptibles d'accoucher dans les 24 heures (RR 0,65, IC à 95 % 0,48 à 0,86 ; 87 femmes ; 1 étude) et étaient moins susceptibles d'avoir besoin d'agents d'induction supplémentaires (RR 0,60, IC à 95 % 0,37 à 0,97 ; 127 femmes ; 2 études). Les femmes ayant reçu le mifépristone étaient également moins susceptibles d'avoir besoin d'agents d'induction supplémentaires (RR moyen 0,59, IC à 95 % 0,37 à 0,95 ; 311 femmes ; 4 études ; I ² = 74 %) ; cependant, ce résultat doit être interprété avec prudence en raison de l'importante hétérogénéité. Un essai portant sur l'acupuncture en ambulatoire et un essai portant sur l'amniotomie ont été inclus, mais seuls quelques rares critères de jugement de la revue ont été rapportés.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.