Efficacité de l'angioplastie par rapport à la pose d’une endoprothèse dans l’athérosclérose des artères iliaques

Contexte

L'athérosclérose dans l'artère iliaque (artère pelvienne principale vers la jambe) pourrait entraîner un rétrécissement ou une obstruction (occlusion), ce qui réduit le flux sanguin vers la jambe. C'est ce qu'on appelle la maladie occlusive de l'artère iliaque. La maladie occlusive des artères iliaques pourrait entraîner des douleurs dans les jambes lors de la marche (claudication intermittente), des douleurs au repos ou des ulcères du pied ou de la jambe. Une gamme d'options de traitement chirurgical et endovasculaire (de l'intérieur de l'artère, par exemple l'angioplastie) est disponible. Les interventions chirurgicales ouvertes ont un excellent taux de perméabilité (pourcentage des vaisseaux qui restent ouverts) mais au prix de maladies et de décès importants. Le traitement endovasculaire présente un bon profil de sécurité et une efficacité à court terme avec une diminution de la maladie, des complications et des coûts par rapport aux procédures chirurgicales ouvertes. L'angioplastie transluminale percutanée (ATP : dilatation de l'artère avec un ballonnet) et la pose d’une endoprothèse (insertion d'un tube (stent) à petites mailles) sont des options de traitement endovasculaire largement utilisées dans le cas de la maladie occlusive de l'artère iliaque. Un rétrécissement ou une obstruction de l'artère iliaque peut être traité uniquement par l’ATP. Si l’ ATP seule ne réussit pas, une endoprothèse supplémentaire peut être placée. Une autre solution consiste à placer une endoprothèse seule pour traiter un rétrécissement ou une obstruction de l'iliaque (c'est ce qu'on appelle le stenting primaire). Cependant, les données probantes sont limitées pour déterminer quelle stratégie de traitement endovasculaire est la meilleure pour les lésions qui restreignent les artères iliaques. Cette revue vise à déterminer s'il est préférable de placer une endoprothèse en première intention ou seulement dans des circonstances particulières.

Caractéristiques des études et principaux résultats

Nous n'avons pas trouvé de nouvelles études pour cette mise à jour. Auparavant, nous avions identifié deux études avec un total combiné de 397 participants pertinents pour ce sujet. Il n'a pas été possible de combiner les données en raison des différences entre les deux études incluses. Les données de cette étude Cochrane sont à jour au 24 septembre 2019.

Pour les critères de jugement d'intérêt suivants, aucune différence claire n'est apparue entre les deux types de traitement : succès technique de l'intervention, amélioration de la gravité de la maladie artérielle occlusive ou de la perméabilité du vaisseau traité. Cependant, dans une étude, qui ne portait que sur les occlusions des artères iliaques, on a observé moins de complications dans le groupe de participants traités par le stenting primaire. Aucune des deux études n'a rapporté de complications tardives. Une étude a rapporté la réintervention et la résolution des symptômes et des signes, sans qu'aucune différence n'ait été détectée entre le groupe stenting primaire et le groupe ATP. Aucune des deux études n'a rapporté une amélioration de la distance de marche. Il est nécessaire de poursuivre les recherches sur ce sujet.

Fiabilité des données probantes

Les deux études présentaient un certain risque de biais lié à la déclaration sélective et à la procédure qui n’était pas en double aveugle (participants et personnel). Les deux études ont eu lieu dans les années 1990 et les techniques ont évolué depuis cette période. Nous avons considéré que le niveau de confiance global des données probantes était faible en raison de ce risque de biais, du petit nombre d'études incluses et des différences dans les types de patients inclus.

Conclusions des auteurs: 

Il n'y a pas suffisamment de données probantes pour tirer des conclusions générales sur les effets de l'angioplastie transluminale percutanée par rapport à la pose d'une endoprothèse en première intention pour les lésions sténosées et occlusives de l'artère iliaque. Les données d'une étude indiquent que la pose d'une endoprothèse primaire dans les occlusions des artères iliaques pourrait entraîner des taux d'embolisation distale plus faibles (données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données probantes inclues dans cette revue, fondées sur deux études, ont été jugées comme étant d’un niveau de confiance faible, les décisions de déclassement étant fondées sur des limitations du risque de biais, d'imprécision et leur caractère indirect. D'autres études sont nécessaires pour renforcer notre confiance dans les résultats.

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Contexte: 

L'athérosclérose de l'artère iliaque pourrait entraîner une sténose ou une occlusion, qui est définie comme une maladie occlusive de l'artère iliaque. Une gamme d'options de traitement chirurgical et endovasculaire est disponible. Les interventions chirurgicales ouvertes ont un excellent taux de perméabilité, mais au prix d'une morbidité et d'une mortalité importantes. Le traitement endovasculaire présente un bon profil de sécurité et une efficacité à court terme avec une morbidité, des complications et des coûts réduits par rapport aux procédures chirurgicales ouvertes. L'angioplastie transluminale percutanée (ATP) et la pose d'endoprothèses sont toutes deux des options de traitement endovasculaire couramment utilisées pour la maladie occlusive des artères iliaques. Une lésion sténosée ou occlusive de l'artère iliaque peut être traitée avec succès par l’ATP seule. Si l’ ATP seule ne réussit pas techniquement, la pose d'une endoprothèse vasculaire supplémentaire est indiquée. Une autre possibilité serait de placer une endoprothèse en première intention pour traiter une sténose ou une occlusion de l'artère iliaque (stenting primaire). Cependant, les données probantes sont limitées pour déterminer quelle stratégie de traitement endovasculaire est supérieure pour les lésions sténosées et occlusives des artères iliaques. Il s'agit d'une mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2015.

Objectifs: 

Évaluer les effets de l'angioplastie transluminale percutanée par rapport à la mise en place d'une endoprothèse en première intention pour les lésions sténosantes et oblitérantes de l'artère iliaque.

Stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires, dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL, ainsi que dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et ClinicalTrials.gov jusqu'au 24 septembre 2019. Nous avons également vérifié les références et recherché les citations pour trouver d'autres études.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'angioplastie transluminale percutanée et le stenting primaire pour la maladie occlusive de l'artère iliaque. Nous avons exclu les essais quasi-aléatoires, les rapports de cas, les cas-témoins ou les études de cohorte. Nous n'avons pas exclu les études basées sur la langue de publication.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment sélectionné des essais appropriés, extrait des données, évalué la qualité des essais et effectué des analyses de données. En cas de désaccord, le consensus était d'abord obtenu par la discussion entre les deux auteurs puis, si nécessaire, par la consultation d'un troisième auteur. Nous avons utilisé les critères GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes et avons présenté les principaux résultats dans un tableau récapitulatif des résultats. Les principaux critères de jugement d'intérêt étaient le succès technique, les complications, l'amélioration symptomatique de la maladie artérielle périphérique (MAP), la perméabilité, les réinterventions, la résolution des symptômes et des signes, et l'amélioration de la distance de marche telle que rapportée par le patient.

Résultats principaux: 

Nous n'avons pas identifié de nouvelles études pour cette mise à jour. Auparavant, nous avions identifié deux ECR, avec un total combiné de 397 participants, comme répondant aux critères de sélection. Une étude portait essentiellement sur des lésions sténosées (95 %), tandis que la deuxième étude ne portait que sur des occlusions des artères iliaques. L'hétérogénéité entre ces deux études a rendu impossible la mise en commun des données. Les deux études étaient de qualité méthodologique modérée avec un certain risque de biais lié à la sélection des rapports et l’absence de mis en aveugle des participants et du personnel. Les deux études ont eu lieu dans les années 1990 et les techniques ont évolué depuis cette période. Nous avons estimé que le niveau de confiance global des données probantes était faible. Nous avons baissé de deux niveaux : l'un pour des raisons de risque de biais et l'autre pour des raisons d'imprécision et de son caractère indirect.

Nous n’avons pas constaté une différence entre l'angioplastie transluminale percutanée (ATP) avec endoprothèse sélective et le stenting primaire en ce qui concerne les taux de réussite technique, que ce soit dans l'étude portant sur les lésions sténosées (rapport des cotes (RC) de 1,51, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,77 à 2,99 ; 279 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ou dans l'étude portant sur les occlusions des artères iliaques (RC de 2,95, IC à 95 % de 0,12 à 73,90 ; 112 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Dans un essai, l’ATP des occlusions des artères iliaques a entraîné un taux plus élevé de complications majeures, en particulier l'embolisation distale (RC 4,50 IC à 95% 1,18 à 17,14 ; 1 étude, 112 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les complications immédiates étaient similaires dans la deuxième étude (RC 1,81, IC à 95 % 0,64 à 5,13 ; 1 étude, 279 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Aucune des deux études n'a rapporté de complications tardives. Nous n’avons pas constaté une différence dans l'amélioration des symptômes (RC 1,03, IC à 95 % 0,47 à 2,27 ; 1 étude, 157 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La deuxième étude n'a pas fourni de données mais a rapporté qu’il n’y avait pas de différences. En ce qui concerne le critère de jugement de la perméabilité, nous n’avons pas observé de données probantes indiquant une différence dans l’étude portant sur l'occlusion iliaque à deux ans (OR 1,60, IC à 95 % 0,34 à 7,44 ; 1 étude, 57 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; ou dans l'étude portant sur les lésions sténosées à deux ans (71,3 % dans le groupe stenting primaire contre 69,9 % dans le groupe ATP). Une seule étude a rapporté une réintervention (six à huit ans, RC 1,22, IC à 95 % 0,67 à 2,23 ; 1 étude, 279 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; et de la résolution des symptômes et des signes (12 mois, RC 1,14, IC à 95 % 0,65 à 2,00 ; 1 étude, 219 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible), sans qu'aucune différence ne soit détectée dans l'un ou l'autre des critères de jugement. Aucune des deux études n'a rapporté une amélioration de la distance parcourue à pied, telle que rapportée par le patient.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Mamadou Lamarana Diallo et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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