Quels sont les bénéfices et les risques des thérapies psychologiques pour les adultes souffrant de douleurs persistantes et pénibles qui ne sont ni liées à un cancer ni un mal de tête ?

Pourquoi cette question est importante ?

De nombreuses personnes ressentent des douleurs qui durent plus de trois mois et qui ne sont ni liées à un cancer ni à un mal de tête. La recherche d'un diagnostic et d'un soulagement de la douleur est souvent longue et peut être décourageante. Pour certains, la douleur persistante entraîne un handicap, une dépression, de l'anxiété et un isolement social.

Les traitements psychologiques (thérapies par la parole et le comportement) visent à aider les personnes à modifier leur façon de gérer la douleur, afin de minimiser le handicap et la détresse. Nous avons examiné les données probantes issues de la recherche, afin de savoir si ces traitements sont efficaces lorsqu'ils sont administrés par un psychologue qualifié et s'ils engendrent des effets indésirables.

Comment avons nous identifié et évalué les données probantes ?

Tout d'abord, nous avons recherché toutes les études pertinentes dans la littérature médicale. Nous avons ensuite comparé les résultats et résumé les données probantes de toutes les études. Enfin, nous avons évalué la qualité des données probantes. Nous avons pris en compte des facteurs tels que la manière dont les études ont été menées, la taille des études et la cohérence des résultats d'une étude à l'autre. Sur la base de nos évaluations, nous avons classé les données probantes comme étant de qualité très faible, faible, modérée ou élevée.

Ce que nous avons trouvé

Nous avons trouvé 75 études portant sur 9401 personnes souffrant d'une série de douleurs chroniques, parmi lesquels la fibromyalgie, les lombalgies chroniques, la polyarthrite rhumatoïde et un mélange d’affections douloureuses persistantes. L'âge moyen des participants était de 50 ans, et la durée moyenne de leur douleur était de neuf ans. Dans le cadre de ces études, les personnes étaient suivies jusqu’à trois ans après la fin de leur traitement.

Des études ont évalué les traitements psychologiques suivants : thérapie cognitivo-comportementale (TCC, 59 études), thérapie comportementale (TC, huit études), thérapie d'acceptation et d'engagement (TAE, cinq études) ou une autre thérapie psychologique (six études). Nous présentons les résultats du principal traitement ayant été évalué, la TCC. La TCC vise à modifier la façon dont une personne pense et se comporte, pour l'aider à mieux gérer ses symptômes. Les résultats sont des moyennes pour l'ensemble de la population étudiée : les individus au sein de la population sont susceptibles de changer plus ou moins que la moyenne.

Les données probantes suggèrent que :

- En moyenne, par rapport aux personnes ne recevant aucun traitement pour leur douleur, les personnes traitées par TCC ressentent probablement un peu moins de douleur et de détresse à la fin du traitement et six à douze mois plus tard (données probantes de qualité modéré). Ils pourraient également être légèrement moins handicapés en moyenne (données probantes de faible qualité).

- En moyenne, par rapport aux personnes recevant un traitement non psychologique pour leur douleur (tel qu'un programme d'exercice ou une éducation sur la gestion de la douleur), les personnes traitées par TCC ressentent probablement très légèrement moins de douleur, de handicap et de détresse à la fin du traitement (données probantes de qualité modéré). En moyenne, six à douze mois plus tard, ils ressentent probablement très légèrement moins de douleur et de détresse (données probantes de qualité modérée), mais les niveaux de handicap pourraient être similaires à ceux des personnes ayant reçu un traitement non psychologique (données probantes de faible qualité).

Nous ne savons pas si la TCC provoque plus, moins ou un nombre similaire d'effets indésirables que l’absence de traitement ou qu'un autre traitement, car les données probantes sont de très faible qualité.

Ce que cela signifie

La TCC dispose de la plus grande base de données probantes de toutes les thérapies psychologiques pour la douleur persistante que nous avons examinées. Les données probantes indiquent que :

- En moyenne, par rapport à l'absence de traitement ou à un traitement non psychologique, la TCC réduit probablement la douleur et la détresse dans de faibles ou très faibles mesures ;

- En moyenne, par rapport à l'absence de traitement, la TCC pourrait réduire les niveaux d'invalidité à la fin du traitement dans une faible mesure. - En moyenne, par rapport à un traitement non psychologique, la TCC réduit probablement le handicap à la fin du traitement dans une très faible mesure.

- En moyenne, par rapport à l'absence de traitement, la TCC pourrait faire une petite différence en termes d'invalidité six à douze mois après le traitement. Toutefois, par rapport à un traitement non psychologique, elle pourrait ne faire que peu ou pas de différence en moyenne.

Les données probantes sont insuffisantes pour tirer des conclusions sur les risques de la TCC, et des thérapies psychologiques en général, pour le traitement de la douleur persistante.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Les données probantes de cette revue Cochrane sont à jour jusqu'en avril 2020.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé suffisamment de données probantes dans une vaste base de données (59 études, plus de 5000 participants) indiquant que la thérapie cognitivo-comportementale a des effets bénéfiques faibles ou très faibles pour réduire la douleur, l'incapacité et la détresse en cas de douleur chronique, mais les données probantes sont insuffisantes pour évaluer les événements indésirables. La qualité des données probantes de la thérapie cognitivo-comportementale était pour la plupart modérée, à l'exception du handicap, que nous avons jugé de faible qualité. D'autres essais pourraient fournir des estimations plus précises des effets du traitement, mais pour éclairer les améliorations, la recherche devrait explorer les sources de variation des effets du traitement. Les données probantes issues des essais de thérapie comportementale et de thérapie d'acceptation et d'engagement étaient de qualité modérée à très faible, nous sommes donc très incertains quant aux bénéfices ou à l'absence d'avantages de ces traitements pour les adultes souffrant de douleurs chroniques ; les autres traitements n'ont pas été analysés. Ces conclusions sont similaires à celles de notre revue de 2012, à l'exception de l'analyse séparée des thérapies d'acceptation et d'engagement.

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Contexte: 

La douleur chronique non cancéreuse, maladie invalidante et pénible, est courante chez les adultes. Il s'agit d'un problème de santé publique mondial et d'un fardeau économique pour les systèmes de santé et d'aide sociale et pour les personnes souffrant de douleurs chroniques. Les traitements psychologiques visent à réduire la douleur, le handicap et la détresse. Cette révision met à jour et étend sa version précédente, publiée en 2012.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité clinique et la sécurité des interventions psychologiques pour la douleur chronique chez les adultes (âge > 18 ans) par rapport aux témoins actifs ou à la mise sur liste d'attente/traitement habituel (TH).

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des essais contrôlés randomisés (ECR) de thérapies psychologiques en cherchant dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et PsycINFO jusqu'au 16 avril 2020. Nous avons également examiné les listes de référence et les registres d’essais, et recherché des études citant les essais retrouvés.

Critères de sélection: 

ECR de traitements psychologiques comparés à un contrôle actif ou aux TH de thérapies en face à face pour les adultes souffrant de douleurs chroniques. Nous avons exclu les études sur les maux de tête ou les maladies malignes, et celles comptant moins de 20 participants dans un bras à la fin du traitement.

Recueil et analyse des données: 

Deux ou plusieurs auteurs ont évalué le risque de biais, extrait des données et jugé la qualité des données probantes (GRADE). Nous avons comparé la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), la thérapie comportementale (TC) et la thérapie d'acceptation et d'engagement (TAE) au contrôle actif ou aux TH à la fin du traitement et après un suivi de six à douze mois. Nous n'avons pas analysé les quelques essais d'autres traitements psychologiques. Nous avons évalué l'efficacité du traitement en fonction de l'intensité de la douleur, du handicap et de la détresse. Nous avons extrait des données sur les événements indésirables (EI) associés au traitement.

Résultats principaux: 

Nous avons ajouté 41 études (6255 participants) à 34 des 42 études de la revue précédente, et disposons maintenant de 75 études au total (9401 participants à la fin du traitement). La plupart des participants souffraient de fibromyalgie, de lombalgies chroniques, de polyarthrite rhumatoïde ou de douleurs chroniques mixtes. La plupart des domaines présentant un risque de biais étaient à risque élevé ou peu clair de biais, les rapports sélectifs et les attentes en matière de traitement présentant le plus souvent un risque de biais peu clair. Les événements indésirables ont été mal enregistrés et/ou signalés dans les différentes études.

TCC

La base de données la plus importante concerne les TCC (59 études). La TCC par rapport au contrôle actif a montré un très faible bénéfice à la fin du traitement pour la douleur (différence moyenne standardisée (DMS) -0,09, intervalle de confiance (IC) à 95% -0,17 à -0,01 ; 3235 participants ; 23 études ; données probantes de qualité modérée), l'invalidité (DMS -0,12, IC à 95% -0,20 à -0,04 ; 2543 participants ; 19 études ; données probantes de qualité modérée) et la détresse (DMS -0,09, IC à 95% -0,18 à -0,00 ; 3297 participants ; 24 études ; données probantes de qualité modérée). Nous avons trouvé de petits bénéfices à la TCC par rapport aux TH à la fin du traitement concernant la douleur (DMS -0,22, IC à 95 % -0,33 à -0,10 ; 2572 participants ; 29 études ; données probantes de qualité modérée), l'invalidité (DMS -0,32, IC à 95 % -0,45 à -0,19 ; 2524 participants ; 28 études ; données probantes de faible qualité) et la détresse (DMS -0,34, IC à 95 % -0,44 à -0,24 ; 2559 participants ; 27 études ; données probantes de qualité modérée). Les effets étaient largement maintenus lors du suivi pour la TCC par rapport aux TH, mais pas pour la TCC par rapport au contrôle actif.

La qualité des données probantes des résultats de la TCC variaient de modérée à faible. Nous avons estimé que la qualité des données probantes sur les EI était très faible pour les deux comparaisons.

TC

Nous avons analysé huit études (647 participants). Nous n'avons pas trouvé de données probantes indiquant une différence entre la TC et le contrôle actif à la fin du traitement (douleur : DMS -0,67, IC à 95% -2,54 à 1,20, données probantes de très faible qualité ; handicap : DMS -0,65, IC à 95% -1,85 à 0,54, données probantes de très faible qualité ; ou détresse : DMS -0,73, IC à 95% -1,47 à 0,01, données probantes de très faible qualité). Lors du suivi, les effets étaient similaires. Nous n'avons pas trouvé de données probantes indiquant une différence entre la TC et les TH (douleur : DMS -0,08, IC à 95% -0,33 à 0,17, données probantes de faible qualité ; handicap : DMS -0,02, IC à 95% -0,24 à 0,19, données probantes de qualité modérée ; détresse : DMS 0,22, IC à 95% -0,10 à 0,54, données probantes de faible qualité) à la fin du traitement. Lors du suivi, nous avons trouvé une à trois études avec des données probantes ne montrant pas de différence entre la TC et les TH.

Nous avons estimé que les données probantes de tous les critères de jugement de TC par rapport au contrôle actif étaient de très faible qualité ; pour TC par rapport aux TH. La qualité des données probantes variait de modérée à très faible. Nous avons évalué les données probantes d'EI comme étant de très faible qualité pour la TC par rapport au contrôle actif. Aucune étude de TC par rapport aux TH n'a fait état d'EI.

TAE

Nous avons analysé cinq études (443 participants). Il n'y avait pas de données probantes indiquant une différence entre la TAE et le contrôle actif concernant la douleur (DMS -0,54, IC à 95% -1,20 à 0,11, données probantes de très faible qualité), l'invalidité (DMS -1,51, IC à 95% -3,05 à 0,03, données probantes de très faible qualité) ou la détresse (DMS -0,61, IC à 95% -1,30 à 0,07, données probantes de très faible qualité) à la fin du traitement. Lors du suivi, il n'y avait pas de données probantes indiquant un effet sur la douleur ou la détresse (très faible qualité pour ces deux données probantes), mais deux études ont montré un grand bénéfice pour la réduction de l'invalidité (DMS -2,56, IC à 95 % -4,22 à -0,89, données probantes de très faible qualité). Deux études ont comparé la TAE aux TH à la fin du traitement. Les résultats doivent être interprétés avec prudence. Nous avons constaté que la TAE était très bénéfique pour la douleur (DMS -0,83, IC à 95 % -1,57 à -0,09, données probantes de très faible qualité), mais pas pour l'invalidité (DMS -1,39, IC à 95 % -3,20 à 0,41, données probantes de très faible qualité) ou la détresse (DMS -1,16, IC à 95 % -2,51 à 0,20, données probantes de très faible qualité). Le manque de données a empêché l'analyse lors du suivi.

Nous avons estimé que la qualité des données probantes pour les EI était très faible. Nous encourageons la prudence dans l'interprétation de données probantes de très faible qualité, car les estimations sont incertaines et pourraient être facilement renversées.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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