¿Cuáles son los beneficios y los riesgos de las terapias psicológicas para los adultos con un dolor persistente y angustiante que no está relacionado con el cáncer ni con el dolor de cabeza?

¿Por qué es importante esta pregunta?

Muchas personas experimentan un dolor que dura más de tres meses y que no está relacionado con el cáncer ni es un dolor de cabeza. La búsqueda de un diagnóstico y un alivio del dolor suele ser larga y puede ser desalentadora. Para algunos, el dolor persistente conduce a la discapacidad, la depresión, la ansiedad y el aislamiento social.

Los tratamientos psicológicos (terapias de conversación y de conducta) tienen como objetivo ayudar a las personas a cambiar la forma en que controlan el dolor, para minimizar la discapacidad y la angustia. Para averiguar cuán efectivos son estos tratamientos cuando son administrados por un psicólogo capacitado, y si causan algún efecto no deseado (adverso), se revisó la evidencia de la investigación.

Cómo se identificó y evaluó la evidencia

Primero, se buscaron todos los estudios relevantes en la literatura médica. Luego se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente, se evaluó la calidad de la evidencia. Se consideraron factores como la forma en que se realizaron los estudios, el tamaño de los mismos y la consistencia de los hallazgos entre los estudios. En base a las evaluaciones, se calificó la evidencia como de muy baja, baja, moderada o alta calidad.

Datos encontrados

Se encontraron 75 estudios que incluían a 9401 personas con varias afecciones de dolor crónico, incluyendo fibromialgia, dolor lumbar crónico, artritis reumatoide y una mezcla de afecciones de dolor persistente. La edad media de los participantes era de 50 años, y la duración media de su dolor era de nueve años. En los estudios, se hizo un seguimiento de las personas durante un máximo de tres años después de la finalización del tratamiento.

Los estudios evaluaron los siguientes tratamientos psicológicos: terapia cognitivo-conductual (TCC, 59 estudios), terapia conductual (TC, ocho estudios), terapia de aceptación y compromiso (TAC, cinco estudios) u otra terapia psicológica (seis estudios). Se informaron los hallazgos para el principal tratamiento que se evaluó, la TCC. La TCC se centra en cambiar la forma en que alguien piensa y se comporta, para ayudarle a controlar mejor sus síntomas. Los resultados son promedios para toda la población estudiada: los individuos dentro de la población pueden cambiar más o menos que la media.

La evidencia sugiere lo siguiente:

- De media, en comparación con las personas que no reciben ningún tratamiento para su dolor, las personas tratadas con TCC probablemente experimentan un poco menos de dolor y angustia al final del tratamiento y de seis a 12 meses después (evidencia de calidad moderada). También pueden experimentar una discapacidad ligeramente menor de media (evidencia de baja calidad).

- De media, en comparación con las personas que reciben un tratamiento no psicológico para su dolor (como un programa de ejercicios o educación sobre el control del dolor), las personas tratadas con TCC probablemente experimentan un dolor, una discapacidad y una angustia ligeramente menores al final del tratamiento (evidencia de calidad moderada). De media, es probable que, de seis a 12 meses después, experimenten un poco menos de dolor y angustia (evidencia de calidad moderada), pero los niveles de discapacidad pueden ser similares a los de las personas que recibieron un tratamiento no psicológico (evidencia de baja calidad).

No se sabe si la TCC causa más, menos o un número similar de efectos adversos que la ausencia de tratamiento u otro tratamiento, porque la evidencia es de muy baja calidad.

¿Qué significa esto?

La TCC tiene la mayor base de evidencia de todas las terapias psicológicas para el dolor persistente que se han revisado. La evidencia indica que:

- De media, cuando se compara con la ausencia de tratamiento o con un tratamiento no psicológico, es probable que la TCC reduzca el dolor y la angustia en cantidades pequeñas o muy pequeñas;

- De media, en comparación con la ausencia de tratamiento, la TCC podría reducir los niveles de discapacidad al final del tratamiento en una pequeña cantidad. En comparación con un tratamiento no psicológico, es probable que la TCC reduzca la discapacidad al final del tratamiento en una cantidad muy pequeña en promedio.

- De media, en comparación con la ausencia de tratamiento, la TCC podría marcar una pequeña diferencia en cuanto a la discapacidad de seis a doce meses después del tratamiento. Sin embargo, en comparación con un tratamiento no psicológico, podría lograr poca o ninguna diferencia de media.

No hay evidencia suficiente para extraer conclusiones sobre los riesgos de la TCC, y de las terapias psicológicas en general, para el tratamiento del dolor persistente.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta abril de 2020.

Conclusiones de los autores: 

Se encontró evidencia suficiente en una gran base de evidencia (59 estudios, más de 5000 participantes) de que la TCC tiene efectos beneficiosos pequeños o muy pequeños para reducir el dolor, la discapacidad y la angustia en el dolor crónico, pero no se encontró evidencia suficiente para evaluar los EA. La calidad de la evidencia para la TCC fue en su mayoría moderada, excepto para la discapacidad, que se calificó como de baja calidad. Los ensayos adicionales pueden proporcionar estimaciones más precisas de los efectos del tratamiento, pero para informar mejorías, la investigación debe explorar las fuentes de variación de los efectos del tratamiento. La evidencia de los ensayos de la TC y la TAC fue de calidad moderada a muy baja, por lo que existe muy poca certeza sobre los beneficios o la falta de beneficios de estos tratamientos para los adultos con dolor crónico; no se analizaron otros tratamientos. Estas conclusiones son similares a las de la revisión de 2012, aparte del análisis separado de la TAC.

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Antecedentes: 

El dolor crónico no relacionado con el cáncer, una afección incapacitante y angustiante, es habitual en los adultos. Es un problema de salud pública mundial y una carga económica para los sistemas de atención sanitaria y social y para los pacientes con dolor crónico. Los tratamientos psicológicos tienen como objetivo reducir el dolor, la discapacidad y la angustia. Esta revisión actualiza y amplía su versión anterior, publicada en 2012.

Objetivos: 

Determinar la eficacia clínica y la seguridad de las intervenciones psicológicas para el dolor crónico en adultos (edad > 18 años) en comparación con controles activos, o lista de espera/tratamiento habitual (TH).

Métodos de búsqueda: 

Se identificaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de terapias psicológicas mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y PsycINFO hasta el 16 de abril de 2020. También se examinaron las listas de referencias y los registros de ensayos, y se buscaron los estudios que citaban los ensayos obtenidos.

Criterios de selección: 

ECA de tratamientos psicológicos comparados con el control activo o el TH de terapias presenciales para adultos con dolor crónico. Se excluyeron los estudios de cefalea o enfermedad maligna, y los que tenían menos de 20 participantes en cualquier brazo al final del tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos o más autores calificaron el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y consideraron la calidad de la evidencia (GRADE). Se comparó la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia conductual (TC) y la terapia de aceptación y compromiso (TAC) con el control activo o TH al final del tratamiento, y en un seguimiento de seis a doce meses. No se analizaron los pocos ensayos de otros tratamientos psicológicos. Se evaluó la efectividad del tratamiento en cuanto a la intensidad del dolor, la discapacidad y la angustia. Se extrajeron datos sobre los eventos adversos (EA) asociados con el tratamiento.

Resultados principales: 

Se añadieron 41 estudios (6255 participantes) a 34 de los 42 estudios de la revisión anterior, y ahora se tienen 75 estudios en total (9401 participantes al final del tratamiento). La mayoría de los participantes tenía fibromialgia, dolor lumbar crónico, artritis reumatoide o dolor crónico mixto. La mayoría de los dominios de riesgo de sesgo tenían un riesgo de sesgo alto o incierto, con informes selectivos y expectativas de tratamiento principalmente con un riesgo de sesgo incierto. Los EA se registraron y/o informaron de manera insuficiente en todos los estudios.

TCC

La mayor base de evidencia fue para la TCC (59 estudios). La TCC versus el control activo mostró un beneficio muy pequeño al final del tratamiento para el dolor (diferencia de medias estandarizada (DME) -0,09; intervalo de confianza (IC) del 95%: -0,17 a -0,01; 3235 participantes; 23 estudios; evidencia de calidad moderada), la discapacidad (DME -0,12; IC del 95%: -0,20 a -0,04; 2543 participantes; 19 estudios; evidencia de calidad moderada) y la angustia (DME -0,09; IC del 95%: -0,18 a -0,00; 3297 participantes; 24 estudios; evidencia de calidad moderada). Se encontraron pequeños beneficios de la TCC sobre el TH al final del tratamiento para el dolor (DME -0,22; IC del 95%: -0,33 a -0,10; 2572 participantes; 29 estudios; evidencia de calidad moderada), la discapacidad (DME -0,32; IC del 95%: -0,45 a -0,19; 2524 participantes; 28 estudios; evidencia de baja calidad) y el la angustia (DME -0,34; IC del 95%: -0,44 a -0,24; 2559 participantes; 27 estudios; evidencia de calidad moderada). Los efectos se mantuvieron en gran medida en el seguimiento de la TCC versus TH, pero no en el de la TCC versus control activo.

La calidad de la evidencia para los desenlaces de la TCC varió de moderada a baja. Se calificó la evidencia de los EA como de muy baja calidad para ambas comparaciones.

TC

Se analizaron ocho estudios (647 participantes). No se encontró evidencia de diferencia entre la TC y el control activo al final del tratamiento (DME del dolor -0,67; IC del 95%: -2,54 a 1,20; evidencia de muy baja calidad; DME de la discapacidad -0,65; IC del 95%: -1,85 a 0,54; evidencia de muy baja calidad; o DME de la angustia -0,73; IC del 95%: -1,47 a 0,01; evidencia de muy baja calidad). En el seguimiento, los efectos fueron similares. No se encontró evidencia de diferencia entre la TC y el TH (DME de dolor -0,08; IC del 95%: -0,33 a 0,17; evidencia de baja calidad; DME de discapacidad -0,02; IC del 95%: -0,24 a 0,19; evidencia de calidad moderada; DME de angustia 0,22; IC del 95%: -0,10 a 0,54; evidencia de baja calidad) al final del tratamiento. En el seguimiento, se encontraron de uno a tres estudios sin evidencia de diferencia entre la TC y el TH.

Se calificó la evidencia para todos los desenlaces de la TC versus control activo como de muy baja calidad; para TC versus TH la calidad de la evidencia varió de moderada a muy baja. Se calificó la evidencia de los EA como de muy baja calidad para la TC versus el control activo. Ningún estudio de TC versus TH informó EA.

TAC

Se analizaron cinco estudios (443 participantes). No hubo evidencia de diferencia entre la TAC y el control activo para el dolor (DME -0,54; IC del 95%: -1,20 a 0,11; evidencia de muy baja calidad), la discapacidad (DME -1,51; IC del 95%: -3,05 a 0,03; evidencia de muy baja calidad) o la angustia (DME -0,61; IC del 95%: -1,30 a 0,07; evidencia de muy baja calidad) al final del tratamiento. Durante el seguimiento, no hubo evidencia de efecto para el dolor o la angustia (ambos evidencia de muy baja calidad), pero dos estudios mostraron un gran beneficio para la reducción de la discapacidad (DME -2,56; IC del 95%: -4,22 a -0,89; evidencia de muy baja calidad). Dos estudios compararon la TAC con el TH al final del tratamiento. Los resultados deben interpretarse con cautela. Se encontraron grandes beneficios de la TAC para el dolor (DME -0,83; IC del 95%: -1,57 a -0,09; evidencia de muy baja calidad), pero ninguno para la discapacidad (DME -1,39; IC del 95%: -3,20 a 0,41; evidencia de muy baja calidad), o la angustia (DME -1,16; IC del 95%: -2,51 a 0,20; evidencia de muy baja calidad). La falta de datos impidió el análisis en el seguimiento.

Se calificó la calidad de la evidencia de los EA como muy baja. Se recomienda prudencia al interpretar la evidencia de muy baja calidad porque las estimaciones son inciertas y podrían ser fácilmente revocadas.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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