Agonistes de la gonadolibérine (GnRHa) utilisés comme adjuvant des gonadotrophines dans les traitements de procréation assistée

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Des agonistes de la gonadolibérine (GnRHa) ont été administrés avec des injections de stimulation pour prévenir la libération spontanée des ovules. Les GnRHa ont révélé qu'ils amélioraient les taux de grossesses, cependant diverses posologies de GnRHa sont décrites dans la littérature. Cette revue a été réalisée afin de déterminer la posologie la plus efficace. Vingt-neuf études ont été incluses dans cette revue. Un protocole long (dans lequel les GnRHa sont administrés pendant au moins 14 jours avant le démarrage de la stimulation) donne un taux de grossesses plus élevé, mais nécessite des doses de gonadotrophines plus fortes comparé aux protocoles courts. Les preuves de l'efficacité de cette posologie sont insuffisantes, car les naissances vivantes sont rarement rapportées. La plupart des études incluses dans cette revue sont très anciennes. Parmi les diverses variantes de protocoles longs, il n'y a aucune preuve de différence pour aucun des critères d'évaluation. Aucune des études n'a déterminé le rapport coût-efficacité ou la manière dont les femmes perçoivent le traitement. Des recherches supplémentaires doivent être menées pour déterminer quel protocole long a un bon rapport coût-efficacité et lequel est acceptable pour les femmes.

Conclusions des auteurs: 

Le taux de grossesses s'est révélé supérieur lorsque les GnRHa étaient utilisés dans un protocole long comparé à un protocole court ou ultracourt. Il n'y a eu aucune preuve d'une différence en termes de taux de naissances vivantes, mais ce critère de jugement n'a été rapporté que par trois études. Il n'y a eu aucune preuve d'une différence concernant les critères de jugement parmi divers protocoles longs ; ni celui arrêtant ni celui réduisant les GnRHa au démarrage de la stimulation n'ont été associés à un taux de grossesses réduit. Pour toutes les comparaisons, à l'exception d'un protocole long versus court, il a été observé un manque de puissance.

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Contexte: 

Les agonistes de la gonadolibérine (GnRHa) sont utilisés dans les cycles de technique de procréation assistée (TPA) pour prévenir une montée d'hormone lutéinisante. Divers protocoles ont été décrits dans la littérature, tels que les protocoles longs (protocole de dose continue et d'arrêt ou de réduction de la dose, protocole long lutéal ou protocole long folliculaire), les protocoles courts et les protocoles ultracourts.

Objectifs: 

Déterminer le protocole de GnRHa le plus efficace comme adjuvant des gonadotrophines dans les cycles de TPA.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, CINHAHL et PsycINFO. Les listes bibliographiques des articles pertinents ont également fait l'objet de recherches. Toutes les recherches ont été actualisées jusqu'à août 2010.

Critères de sélection: 

Seuls les essais contrôlés randomisés comparant deux protocoles de GnRHa dans des cycles de fécondation in vitro (FIV) ou d'injection de sperme intra-cytoplasmique (ISIC) ont été inclus.

Recueil et analyse des données: 

Le critère de jugement principal était les naissances vivantes par femme. Les critères de jugement secondaires étaient le taux de grossesses, le taux de grossesses en cours, le nombre d'ovocytes prélevés et la quantité de gonadotrophines utilisée. Les données ont été extraites indépendamment dans des tableaux de 2 x 2 par deux auteurs. Les rapports de cotes (RC) avec intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été calculés après vérification de la présence d'une homogénéité de l'effet du traitement dans tous les essais. Pour les variables continues, des différences moyennes (DM) ont été calculées.

Résultats principaux: 

Sur 29 études incluses, 17 comparaient des protocoles longs à des protocoles courts ; deux comparaient des protocoles longs à des protocoles ultracourts ; quatre comparaient un démarrage de GnRHa folliculaire versus lutéal ; trois comparaient une continuation versus un arrêt de la GnRHa au démarrage de la stimulation ; trois comparaient la continuation de la même dose versus une dose réduite de GnRHa et une comparait un protocole court versus protocole d'arrêt court.

Il n'y a eu aucune preuve d'une différence en termes de taux de naissances vivantes, mais ce critère de jugement n'a été rapporté que par trois études.

Il y a eu des preuves d'une augmentation significative du taux de grossesses cliniques (RC 1,50, IC à 95 % 1,16 à 1,93) dans un protocole long comparé à un protocole court. Cela signifie qu'il y a une augmentation de 50 % des chances d'obtenir une grossesse si un protocole long est utilisé comparé à un protocole court, bien que cette différence pourrait se situer dans une fourchette de 16 % à 93 % d'augmentation des chances de grossesse. Cette différence n'a pas persisté lorsque la méta-analyse a été pratiquée uniquement sur les études ayant une randomisation adéquate (RC 1,38, IC à 95 % 0,93 à 2,05).

Il y a eu des preuves d'un nombre accru d'ovocytes (DM 1,61, IC à 95 % 0,18 à 3,04) obtenus lorsqu'un protocole long a été utilisé comparé à un protocole court. Cela signifie qu'il y a une augmentation de 60% du nombre d'ovocytes prélevés lorsqu'un protocole long est utilisé comparé à un protocole court, bien que cette différence pourrait se situer dans une fourchette de 18 % à 304 % d'ovocytes en plus.

Il y a eu des preuves d'une augmentation (DM 12,90, IC à 95 % 3,29 à 22,51) des besoins en gonadotrophines dans les protocoles longs comparé aux protocoles courts. Cela signifie qu'environ 12,9 ampoules de gonadotrophines en plus ont été consommées lorsqu'un protocole long a été utilisé comparé à un protocole court. Cette différence pourrait se situer dans la fourchette de 3,29 à 22,51 ampoules de gonadotrophines supplémentaires.

Il n'y a eu aucune preuve d'une différence pour aucun des critères de jugement pour le démarrage lutéal versus folliculaire des GnRHa et pour l'arrêt versus la continuation des GhRHa au démarrage de la stimulation.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.