Principaux messages
- En comparant le traitement long par agonistes de la gonadolibérine (GnRHa) par rapport au traitement court, il n'y avait que peu ou pas de différence entre les groupes en ce qui concerne les taux de naissances vivantes et de grossesses en cours, mais le traitement long pourrait entraîner un taux de grossesse clinique plus élevé (où le fœtus peut être vu ou entendu).
- Nous ne savons pas s'il existe une différence dans les taux de naissances vivantes et de grossesses cliniques pour les autres comparaisons étudiées, à l'exception de la comparaison entre la dose de 100 μg par rapport à celle de 25 μg dans un traitement court, qui a montré que le taux de grossesses cliniques pourrait s'améliorer avec une dose de 100 μg.
- Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour examiner le rapport coût-efficacité et l'acceptabilité des différents traitements.
Que voulions-nous découvrir ?
Les agonistes de la gonadolibérine (GnRHa) sont administrés en complément d’injections hormonales qui stimulent les ovaires afin de tenter de prévenir la libération prématurée des ovules avant qu'ils ne puissent être prélevés de manière planifiée par une procédure chirurgicale. Il a été démontré que les GnRHa améliorent les taux de grossesse. Diverses méthodes d'administration des GnRHa sont décrites dans la littérature. Nous voulions déterminer la méthode la plus efficace d’administration des GnRHa pour augmenter le nombre de naissances et les taux de grossesse en cours, tout en réduisant les taux de perte de grossesse et du syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO) (un effet indésirable des traitements par médicaments de fertilité).
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons examiné les données probantes sur les médicaments (sous forme de GnRHa) les plus efficaces à administrer en combinaison avec des hormones pour stimuler les ovaires chez les femmes cherchant à tomber enceintes par procréation médicalement assistée.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 40 études portant sur 4 148 femmes et comparant l'utilisation des GnRHa de différentes manières pendant le traitement d’assistance médicale à la procréation. Dix-neuf de ces études (1 582 femmes) ont comparé un traitement long (où les GnRHa sont commencés au moins deux semaines avant la stimulation hormonale) à un traitement court (où les GnRHa sont commencés en même temps que la stimulation hormonale).
Résultats principaux
En comparant le traitement par GnRHa long par rapport au traitement court, il n'y avait peu ou pas de différence entre les groupes en ce qui concerne les taux de naissances vivantes et de grossesses en cours. Nos résultats suggèrent que dans une population d'étude où 14 % des femmes obtiennent une naissance vivante ou une grossesse en cours en utilisant un traitement court, entre 12 % et 30 % y parviendront avec un traitement long. Des données probantes indiquent que le traitement long pourrait entraîner un taux de grossesse clinique plus élevé (où le fœtus peut être vu ou entendu) par rapport au traitement court. Nos résultats suggèrent que, dans une population d'étude où 16 % des femmes obtiendront une grossesse clinique avec le traitement court, entre 17 % et 32 % y parviendront avec un traitement long.
Pour d’autres comparaisons de traitements par GnRHa, nous ne sommes pas certains qu'il existe une différence en termes de taux de naissance vivante et de grossesse clinique, à l'exception de la comparaison entre une dose de 100 µg et une dose de 25 µg dans un traitement court, qui a montré que la grossesse clinique pourrait s'améliorer avec une dose de 100 µg.
Nous ne sommes pas certains qu'il existe une différence dans les taux du syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO) et de perte de grossesse, qui n'ont été rapportés que par deux études chacune.
Les données probantes étaient insuffisantes pour tirer des conclusions concernant d'autres effets nocifs. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour examiner le rapport coût-efficacité et l'acceptabilité des différents traitements.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Le niveau de confiance des données probantes est faible ou très faible. Les principales limites des données probantes étaient l’absence de déclaration des naissances vivantes ou des grossesses en cours dans la moitié des études, la mauvaise déclaration des méthodes d'étude, les résultats peu clairs, le très petit nombre d'études rapportant des effets indésirables tels que le SHSO, et le manque de données concernant d'autres événements nocifs, le rapport coût-efficacité et l'acceptabilité des traitements. Seulement huit des 40 études incluses ont été menées au cours des dix dernières années.
Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en décembre 2022.
En comparant les protocoles longs et courts d’agonistes de la gonadolibérine (GnRHa), nous avons constaté peu ou pas de différence dans les taux de naissances vivantes et de grossesses en cours, mais des données probantes indiquent que le protocole long pourrait améliorer globalement les taux de grossesses cliniques. Nous n'étions pas certains d'une différence dans les taux du syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO) et de fausses couches pour toutes les comparaisons, qui n'ont été rapportées que par deux études chacune. Les données probantes étaient insuffisantes pour tirer des conclusions concernant d'autres effets indésirables ou le rapport coût-efficacité et l'acceptabilité des différents protocoles de traitement.
Les agonistes de la gonadolibérine (GnRHa) sont couramment utilisés dans les cycles d’assistance médicale à la procréation (AMP) pour prévenir une montée d'hormone lutéinisante (LH) pendant l'hyperstimulation ovarienne contrôlée (HOC) induite préalablement au prélèvement planifié des ovocytes, optimisant ainsi les chances d’une naissance vivante. Nous avons comparé les bénéfices et les risques des différents protocoles de GnRHa utilisés.
Évaluer l'efficacité et la sécurité des différents protocoles de GnRHa utilisés en complément de l'HOC chez les femmes ayant recours à l’AMP.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes en décembre 2022 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, CENTRAL, Medline, Embase et les registres des essais en cours. Nous avons également consulté les références bibliographiques des articles pertinents et contacté des experts du domaine pour tout essai supplémentaire.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant deux protocoles de GnRHa, ou des variations du protocole en termes de doses ou de durée, utilisés dans des cycles de fécondation in vitro (FIV) ou d'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) chez des femmes hypofertiles.
Nous avons suivi les procédures méthodologiques standards recommandées par Cochrane. Nos critères de jugement principaux étaient le nombre de naissances vivantes ou de grossesses en cours et l'incidence du syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO) par femme/couple randomisé(e). Nos critères de jugement secondaires comprenaient le nombre de grossesses cliniques, les pertes de grossesse, le nombre d'ovocytes prélevés, la quantité de gonadotrophines utilisée, ainsi que le coût et l'acceptabilité des protocoles de traitement.
Nous avons inclus 40 ECR (4 148 femmes). Les essais évaluaient dix comparaisons différentes entre les protocoles. Les données probantes sont à jour jusqu'en décembre 2022. Seulement la moitié des études ont rapporté le critère de jugement principal, à savoir le taux de naissances vivantes ou le taux de grossesses en cours. Nous avons limité l'analyse principale de naissances vivantes et de grossesses en cours aux essais présentant un faible risque de biais de sélection et de notification.
Dix-neuf études comparaient les protocoles longs et courts. L'analyse principale limitée aux essais présentant un faible risque de biais comprenait cinq études qui rapportaient des taux de naissances vivantes ou de grossesses en cours. Les résultats ont montré peu ou pas de différence lorsqu’un protocole long était comparé à un protocole court (rapport des cotes (RC) 1,45, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,83 à 2,52 ; I² = 0 % ; 5 études, 381 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Pour la même comparaison, les résultats indiquaient que le protocole long pourrait améliorer les taux de grossesse clinique par rapport au protocole court (RC 1,56, IC à 95 % 1,01 à 2,40 ; I² = 23 % ; 8 études, 552 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Aucune étude dans cette comparaison n'a rapporté de données sur le SHSO.
Nous ne savons pas s'il y a une différence entre les groupes en termes de taux de naissances vivantes et de grossesses en cours lorsque les protocoles de GnRHa suivants ont été comparés : protocole long par rapport à ultracourt (RC 1,78, IC à 95 % 0,72 à 4,36 ; 1 étude, 150 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ; phase lutéale longue par rapport à phase folliculaire longue (RC 1,89, IC à 95 % 0,87 à 4,10 ; 1 étude, 223 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ; GnRHa à dose réduite par rapport à GnRHa à dose constante dans le cadre d’un protocole long (RC 1,59, IC à 95 % 0,66 à 3,87 ; 1 étude, 96 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ; administration de GnRHa pendant deux semaines avant la stimulation par rapport à trois (RC 0,88, IC à 95 % 0,37 à 2,05 ; 1 étude, 85 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ; GnRHa maintenu versus arrêté après l'administration de gonadotrophine chorionique humaine (HCG) dans le protocole long (RC 0,89, IC à 95 % 0,49 à 1,64 ; 1 étude, 181 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ; et dose de 500 μg par rapport à 80 μg dans le protocole court (RC 0,31, IC à 95 % 0,10 à 0,98 ; 1 étude, 200 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Les taux de grossesse clinique pourraient augmenter avec une dose de 100 μg par rapport à une dose de 25 μg dans le protocole court (RC 2,30, IC à 95 % 1,06 à 5,00 ; 2 études, 133 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Seulement quatre des 40 études incluses ont rapporté des événements indésirables. Nous ne sommes pas certains d'une différence dans le taux de SHSO dans le schéma thérapeutique à dose réduite de GnRHa par rapport au schéma thérapeutique à dose constante de GnRHa dans le protocole long (RC 0,47, IC à 95 % 0,04 à 5,35 ; 1 étude, 96 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou lorsque l'administration de GnRHa a duré deux semaines avant la stimulation par rapport à trois (RC 0,93, IC à 95 % 0,06 à 15,37 ; 1 étude, 85 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). En ce qui concerne les taux de fausses couches, nous ne sommes pas certains d'une différence lorsque le protocole long de GnRHa a été administré pendant deux semaines avant la stimulation par rapport à trois semaines (RC 0,93, IC à 95 % 0,18 à 4,87 ; 1 étude, 85 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et lorsqu'une dose de 500 μg a été comparée à une dose de 80 μg dans le protocole court (RC 3,15, IC à 95 % 0,32 à 31,05 ; 1 étude, 131 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Aucune étude n'a rapporté le rapport coût-efficacité ou l'acceptabilité des différents protocoles de traitement.
Le niveau de confiance des données probantes allait de faible à très faible. Les principales limites étaient l'absence de déclaration des taux de naissances vivantes ou de grossesses en cours, une mauvaise déclaration des méthodes dans les études primaires, des résultats imprécis en raison du manque de données et des données insuffisantes concernant les événements indésirables. Seulement huit des 40 études incluses ont été menées au cours des dix dernières années.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de bénévoles et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr