Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II pour prévenir l'évolution de la maladie rénale diabétique

La maladie rénale se manifeste chez 25% à 40% des patients diabétiques, généralement 20 à 25 ans après la manifestation du diabète. Environ un tiers des patients atteints de la maladie rénale diabétique (MRD) seront atteints de la maladie rénale terminale (MRT) et requerront une dialyse à long terme ou une greffe de rein. Cependant, un grand nombre de patients peut mourir suite à une maladie coronaire ou à d'autres causes cardio-vasculaires avant l'apparition de la MRT. On a démontré que les médicaments antihypertenseurs sont non seulement bénéfiques pour le cœur mais qu'ils protègent aussi le rein en ralentissant l'évolution de la MRD en MRT. Deux médicaments en particulier ont été considérés également effectifs pour les patients atteints de la MRD : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII). Cependant, les études sont centrées sur la protection du rein plutôt que sur la mortalité. Cette revue visait à évaluer les bénéfices et les inconvénients de la thérapie avec les IECA et l'ARAII chez des patients atteints de MRD. Cinquante études (13 215 patients) ont été identifiées. Elles comparaient les IECA et le placebo, l'ARAII et le placebo, et enfin les IECA et l'ARAII. Le risque de décès de toute autre cause n'a pas été grandement réduit avec l'utilisation des IECA par rapport au placebo, de l'ARAII par rapport au placebo ou encore des IECA par rapport à l'ARAII. Cependant, lorsque nous observons les études qui ont utilisé la dose maximale tolérée d'IECA plutôt que la dose la plus basse, les soi-disant doses rénales, nous notons une réduction significative du risque de décès causé par une toute autre cause. Nous ne sommes pas parvenus à déterminer quel médicament offre une meilleure protection en raison de l'absence d'essais en face à face.

Conclusions des auteurs: 

Malgré le fait que les bénéfices de la survie des IECA sont connus chez les patients atteints d'une MRD, les effets relatifs sur la survie des IECA avec l'ARAII sont inconnus en raison de l'absence d'études comparatives directes et adéquates. Dans les études contrôlées sur le placebo, on a découvert que seuls les IECA (avec la dose maximale tolérable, mais non pas avec les soi-disant doses rénales plus faibles) réduisent de manière significative le risque de la mortalité toutes causes. Les profils rénaux et de toxicité de ces deux classes d'agents ne se sont pas avérés significativement différents.

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Contexte: 

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII) sont considérés également efficaces chez les patients atteints d'une maladie rénale diabétique (MRD), mais les résultats rénaux et non pas ceux de la mortalité ont été généralement considérés.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les inconvénients des IECA et de l'ARAII chez les patients atteints d'une MRD.

La stratégie de recherche documentaire: 

MEDLINE (1966 à décembre 2005), EMBASE (1980 à décembre 2005), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, la bibliothèque Cochrane numéro 4 2005) ont été consultés et nous avons pris contact avec les investigateurs connus.

Critères de sélection: 

Les études qui comparent les IECA ou l'ARAII avec le placebo ou l'une avec l'autre chez des patients atteints d'une MRD ont été incluses.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité des essais et ont extrait les données. Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant le modèle à effets aléatoires et les résultats ont été exprimés sous la forme de risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95%. L'hétérogénéité entre les résultats a été explorée en utilisant la statistique Cochran Q et l'essai I², les analyses en sous-groupe et la méta-régression à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Quarante-neuf études (12 067 patients) ont été identifiées. Trente-huit d'elles comparèrent les IECA avec le placebo, quatre l'ARAII avec le placebo et sept comparèrent directement les IECA avec l'ARAII. Aucune différence n'a été relevée concernant le risque de mortalité toutes causes confondues pour les IECA par rapport au placebo (RR de 0,91, IC à 95%, entre 0,71 et 1,17) et l'ARAII par rapport au placebo (RR de 0,99, IC à 95%, entre 0,85 et 1,17). Une analyse en sous-groupe des études qui utilisent les IECA de dose complète par rapport aux études qui utilisent la moitié ou moins de la moitié de la dose maximale tolérable des IECA a indiqué une réduction significative du risque de la mortalité toutes causes avec l'utilisation d'une dose complète des IECA (RR de 0,78, IC à 95% entre 0,61 et 0,98). Les taux de mortalité de base étaient similaires dans les études portant sur les IECA que dans les études portant sur l'ARAII. Les effets des IECA et de l'ARAII sur les résultats rénaux (MRT), le doublement de la créatinine, la prévention de l'évolution de la microalbuminurie en macroalbuminurie, la rémission de la microalbuminurie en albuminurie normale) ont été également bénéfiques. Des estimations fiables des IECA par rapport à l'ARAII n'ont pas pu être obtenues par les trois études dans lesquelles elles étaient comparées directement en raison de la petite envergure des échantillons.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.