Filtres de la veine cave pour la prévention de l'embolie pulmonaire

Contexte

Les caillots sanguins dans les poumons sont appelés embolies pulmonaires (EP). Elles proviennent généralement des veines des jambes ou des veines pelviennes, où elles peuvent se fragmenter et se rendre jusqu'aux poumons par la veine cave inférieure (VCI, grande veine qui transporte le sang du bas du corps au cœur). Ces embolies sont souvent prévenues par des médicaments fluidifiant le sang (anticoagulants). Dans certains cas (environ 4 % des cas), les anticoagulants échouent, ou il est trop dangereux d’administrer des anticoagulants.

Les filtres de la veine cave sont des dispositifs en alliage métallique insérés dans la VCI pour piéger les caillots sanguins. Les filtres modernes sont « récupérables », ce qui permet de les retirer lorsqu'ils ne sont plus nécessaires. Toutefois, un certain nombre de filtres récupérables ne sont pas retirés. Le profil de sécurité à long terme de ces dispositifs n'est pas connu. L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité et la sécurité des filtres de la veine cave. Les auteurs de la revue ont recherché des études comparant des filtres à l’absence des filtres et des études comparant différents modèles de filtres.

Caractéristiques des études et principaux résultats

Nous avons inclus six essais avec un total de 1388 participants dans la revue (à jour jusqu'au 10 septembre 2019). Il y avait trop de différences entre ces études pour que nous puissions en combiner les résultats.

Deux essais étaient applicables dans le cadre clinique actuel. Un essai a montré qu'il n'y a pas de bénéfice clair à recevoir un filtre récupérable pendant les trois premiers mois après une EP aiguë, pour ceux qui peuvent recevoir une anticoagulation, en termes d'embolie pulmonaire récurrente, de thrombose veineuse profonde (TVP), de décès ou d'hémorragie. Tous les filtres n'ont pas pu être retirés. Seules des complications mineures dues aux filtres ont été constatées à six mois.

Une autre étude portant sur des personnes ayant subi de multiples blessures traumatiques n'a montré aucun avantage à insérer un filtre trois jours après la blessure pour prévenir l'EP, ou réduire les décès. Des dispositifs préventifs d'anticoagulation et de compression des mollets ont été administrés aux participants lorsque cela était possible.

Nous ne sommes pas en mesure de tirer des conclusions des quatre autres études incluses. Ceci s’explique par le fait que trois études ne sont plus pertinentes sur le plan clinique car elles utilisaient des filtres permanents qui sont rarement utilisés aujourd'hui, ou car elles n'utilisaient pas l'anticoagulation préventive de routine qui est la pratique courante. Une étude a montré un taux accru de TVP des membres inférieurs dans le groupe des filtres permanents. La quatrième étude, qui comparait deux types de filtres, a été arrêtée prématurément et n'a donc pas généré suffisamment de données.

Fiabilité des données probantes

Deux études étaient pertinentes dans les contextes cliniques actuels. Les données probantes présentées par ces deux études sont d'un niveau de confiance modéré. Nous sommes parvenus à cette évaluation car nous n'avons pas été en mesure de combiner les données des études, et en raison du faible nombre de participants et d'événements concernés. Les études différaient selon le type de participants et les situations cliniques. Il est nécessaire de procéder à des essais pour évaluer l'efficacité des filtres de la veine cave chez les personnes qui ne peuvent pas recevoir d'anticoagulation, ou lorsque l'embolie pulmonaire se produit malgré une anticoagulation adéquate.

Conclusions des auteurs: 

Deux des six études identifiées étaient pertinentes pour le contexte clinique actuel. L'une d'entre elles n'a pas montré des données probantes d'un bénéfice des filtres récupérables en cas d'embolie pulmonaire (EP) aiguë pour les critères de jugement de l'embolie pulmonaire, le décès, la thrombose veineuse profonde et les hémorragies pendant les trois premiers mois chez les personnes qui peuvent recevoir une anticoagulation (données probantes d’un niveau de confiance modéré). L'autre étude n'a montré aucun bénéfice pour l'insertion prophylactique de filtres chez les personnes ayant subi des blessures traumatiques multiples, en ce qui concerne l'EP symptomatique, la mortalité ou la thrombose veineuse des membres inférieurs (données probantes de d’un niveau de confiance modéré). Nous ne pouvons pas tirer de conclusions définitives concernant l'efficacité des filtres dans la prévention de l'EP à partir des quatre autres ECR identifiés dans cette revue. D'autres essais sont nécessaires pour évaluer l'efficacité et la tolérance des filtres caves, ainsi que les différences cliniques entre les différents types de filtres.

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Contexte: 

Les embolies pulmonaires (EP), ou caillots de sang dans les poumons, peuvent être potentiellement mortelles. L'anticoagulation est la thérapie de première ligne pour prévenir l'EP. Dans certains cas, l'anticoagulation ne permet pas d'éviter une augmentation du nombre d'emboles, ou ne peut pas être administrée car la personne présente un risque élevé de saignement. Les filtres de la veine cave inférieure sont des dispositifs en alliage métallique qui piègent mécaniquement les emboles fragmentés des veines profondes des jambes en route vers la circulation pulmonaire. Les filtres récupérables sont conçus pour être introduits et retirés par voie percutanée. Bien que leur déploiement semble théoriquement bénéfique, leur profil d'efficacité clinique et d'événements indésirables est incertain. Il s'agit de la troisième mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2007.

Objectifs: 

Évaluer les données probantes de l'efficacité et de la tolérance des filtres caves dans la prévention de l'embolie pulmonaire (EP).

Stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche le 10 septembre 2019) et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (2019, numéro 8) via le registre Cochrane des études en ligne. Le spécialiste a également effectué des recherches dans MEDLINE Ovid, EMBASE Ovid, CINAHL et AMED (du 1er janvier 2017 au 10 septembre 2019) et dans les registres des essais jusqu'au 10 septembre 2019.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (RCT) et des essais cliniques contrôlés qui ont examiné l'efficacité des filtres caves dans la prévention de l'EP.

Recueil et analyse des données: 

Pour cette mise à jour, les études ont été évaluées et les données ont été extraites de manière indépendante. Nous avons évalué la qualité des études à l'aide de l'outil « risque de biais » de Cochrane et utilisé l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance global des données probantes. Les critères de jugement d'intérêt étaient l'EP, la mortalité, la thrombose veineuse des membres inférieurs, les complications liées au filtre et les hémorragies majeures.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié quatre nouvelles études pour cette mise à jour, ce qui porte le total à six études incluses impliquant 1388 participants. Les six études étaient cliniquement hétérogènes et nous n'avons pas pu effectuer de méta-analyse. Seules deux études ont été jugées à la fois applicables dans le cadre clinique actuel et de bonne qualité méthodologique.

L'un d'eux était un essai ouvert randomisé étudiant l'effet d'un filtre récupérable de la veine cave inférieure associé à l'anticoagulation par rapport à l'anticoagulation seule sur le risque d'embolie pulmonaire (EP) récurrente chez 399 participants sur trois mois. Il n'y avait pas de données probantes indiquant une différence dans les taux d'EP, de décès, de thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs ou de saignement trois et six mois après l'intervention (données probantes d’un niveau de confiance modéré). Un filtre a été inséré chez 193 personnes, mais n'a pu être récupéré que chez 153 d'entre elles. Des complications mineures du filtre ont été constatées à six mois.

La deuxième étude cliniquement pertinente était un essai ouvert randomisé de 240 participants ayant subi des blessures traumatiques multiples, affectés à un filtre ou non, trois jours après la blessure, en conjonction avec une anticoagulation et une compression pneumatique intermittente. L'anticoagulation prophylactique a été lancée dans les deux groupes lorsque l'on a jugé qu'elle était sûre. Il n'y avait pas de données probantes indiquant une différence dans les taux d'EP symptomatique, de décès ou de thrombose veineuse des membres inférieurs (données probantes d’un niveau de confiance modéré). La seule complication majeure du filtre était qu'une personne devait subir un retrait chirurgical du filtre.

Nous ne sommes pas en mesure de tirer des conclusions des quatre autres études incluses. Une étude a montré une augmentation de l'incidence de la TVP des membres inférieurs à long terme après huit ans. Trois études ne sont plus cliniquement applicables car elles utilisaient des filtres permanents qui sont rarement utilisés aujourd'hui, ou car elles n'utilisaient pas des anticoagulants prophylactiques de routine, ce qui est la pratique courante. La quatrième étude a comparé deux types de filtres et a été interrompue prématurément car un groupe de filtres présentait un taux de thrombose plus élevé que l'autre type de filtre.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Mamadou Lamarana Diallo et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.