Filtros en la vena cava para la prevención de la embolia pulmonar

Antecedentes

Los coágulos sanguíneos en los pulmones se llaman émbolos (o trombos) pulmonares. Habitualmente se originan en las venas de las piernas o de la pelvis, donde se pueden fragmentar y viajar a los pulmones a través de la vena cava inferior (VCI, vena grande que lleva la sangre de la parte inferior del cuerpo al corazón). Los émbolos se suelen prevenir mediante fármacos anticoagulantes. En algunos casos (aproximadamente el 4% de los casos), la anticoagulación falla, o es demasiado peligroso administrarla.

Los filtros en la vena cava son dispositivos de aleación de metales que se insertan dentro de la VCI para atrapar los coágulos sanguíneos. Los filtros modernos son "recuperables", lo que permite su extracción una vez que ya no son necesarios. Sin embargo, varios filtros recuperables no se extraen. Se desconoce el perfil de seguridad a largo plazo de estos dispositivos. El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad y la seguridad de los filtros en la vena cava. Los autores de la revisión buscaron estudios que compararan filtros con ningún filtro y estudios que compararan diferentes diseños de filtros.

Características de los estudios y resultados clave

En la revisión se incluyeron seis ensayos con un total de 1388 participantes (en curso hasta el 10 de septiembre de 2019). Hubo demasiadas diferencias entre estos estudios, por lo que no fue posible combinar los resultados.

Dos ensayos fueron aplicables en los contextos clínicos actuales. Un ensayo mostró que no hay un beneficio claro en el hecho de recibir un filtro recuperable durante los primeros tres meses después de una EP aguda en el caso de las personas que pueden recibir anticoagulación, en términos de embolia pulmonar (EP) recurrente, trombosis venosa profunda (TVP), muerte o hemorragia. No todos los filtros se pudieron extraer. Sólo se observaron complicaciones leves de los filtros a los seis meses.

Otro estudio en personas que habían presentado varias lesiones traumáticas no mostró beneficios de insertar un filtro tres días después de la lesión para prevenir una EP o reducir las muertes. Cuando fue posible, a los participantes se les administraron anticoagulantes preventivos y dispositivos de compresión de las pantorrillas.

No es posible establecer conclusiones a partir de los cuatro estudios restantes incluidos. Ello se debe a que tres estudios ya no son clínicamente relevantes porque utilizaron filtros permanentes que actualmente se utilizan con muy poca frecuencia o no utilizaron anticoagulación preventiva habitual que es la práctica estándar actual. Un estudio mostró un aumento en la tasa de TVP de las extremidades inferiores en el grupo de filtro permanente. El cuarto estudio comparó dos tipos de filtro y se interrumpió de forma prematura, por lo que no generó datos suficientes.

Fiabilidad de la evidencia

Dos estudios fueron pertinentes en los contextos clínicos actuales. La evidencia presentada por ambos estudios es de certeza moderada. Esta evaluación se determinó porque no fue posible combinar los datos de los estudios y por el escaso número de participantes y episodios involucrados. Los estudios difirieron en el tipo de participantes y en las situaciones clínicas. Se necesitan más ensayos que evalúen la eficacia de los filtros en la vena cava en personas que no pueden recibir anticoagulación o cuando se produce una EP a pesar de una anticoagulación adecuada.

Conclusiones de los autores: 

Dos de los seis estudios identificados fueron pertinentes para los contextos clínicos actuales. Uno de ellos no mostró evidencia de un beneficio de los filtros recuperables en la EP aguda para los desenlaces de EP, muerte, TVP y hemorragia durante los tres meses iniciales en personas que pueden recibir anticoagulación (evidencia de certeza moderada). El otro estudio no mostró beneficios de la inserción de filtros profilácticos en personas que presentaron lesiones traumáticas múltiples, con respecto a la EP sintomática, la mortalidad o la trombosis venosa de las extremidades inferiores (evidencia de certeza moderada). No es posible establecer conclusiones firmes con respecto a la eficacia de los filtros en la prevención de la EP a partir de los cuatro ECA restantes identificados en esta revisión. Se necesitan más ensayos para evaluar la eficacia y la seguridad de los filtros de la vena cava y las diferencias clínicas entre los diversos tipos de filtro.

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Antecedentes: 

Los émbolos pulmonares, trombos o coágulos sanguíneos en los pulmones, pueden ser potencialmente mortales. La anticoagulación es el tratamiento de primera línea para prevenir la embolia pulmonar (EP). En algunos casos la anticoagulación no logra prevenir que se produzcan más émbolos o no se puede administrar porque la persona tiene un alto riesgo de hemorragia. Los filtros en la vena cava inferior son dispositivos de aleación de metales que atrapan mecánicamente los émbolos fragmentados provenientes de las venas profundas de las piernas en curso hacia la circulación pulmonar. Los filtros recuperables están diseñados para ser insertados y extraídos por vía percutánea. Aunque su empleo parece que teóricamente aporta efectos beneficiosos, no está clara su eficacia clínica ni su perfil de eventos adversos. Ésta es la tercera actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2007.

Objetivos: 

Evaluar la evidencia de la efectividad y seguridad de los filtros en la vena cava en la prevención de la EP.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización de la revisión el documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) buscó en el registro especializado (última búsqueda el 10 de septiembre de 2019) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2019, Número 8) a través del Cochrane Register of Studies Online. El documentalista también realizó búsquedas en MEDLINE Ovid, EMBASE Ovid, CINAHL y AMED (del 1 de enero de 2017 al 10 de septiembre de 2019) y en los registros de ensayos hasta el 10 de septiembre de 2019.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos clínicos controlados (ECC) que examinaron la eficacia de los filtros en la vena cava para la prevención de la EP.

Obtención y análisis de los datos: 

Para esta actualización se evaluaron los estudios y se extrajeron los datos de forma independiente. La calidad de los estudios se evaluó con la herramienta "Riesgo de sesgo" de Cochrane y se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la certeza general de la evidencia. Los desenlaces de interés fueron EP, mortalidad, trombosis venosa de las extremidades inferiores, complicaciones relacionadas con el filtro y hemorragias graves.

Resultados principales: 

Se identificaron cuatro nuevos estudios para esta actualización, con lo que el total de estudios incluidos asciende a seis, con 1388 participantes. Los seis estudios fueron clínicamente heterogéneos y no fue posible realizar un metanálisis. Sólo dos estudios se consideraron aplicables en los contextos clínicos actuales y de buena calidad metodológica.

Uno fue un ensayo aleatorizado abierto que estudió el efecto de un filtro recuperable en la vena cava inferior más anticoagulación versus anticoagulación sola sobre el riesgo de embolia pulmonar (EP) recurrente en 399 participantes durante tres meses. No hubo evidencia de una diferencia en las tasas de EP, muerte, trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores o hemorragia a los tres y seis meses después de la intervención (evidencia de certeza moderada). Se insertó un filtro en 193 personas, pero sólo se pudo recuperar con éxito en 153. Se observaron complicaciones leves del filtro a los seis meses.

El segundo estudio clínicamente relevante fue un ensayo aleatorizado abierto con 240 participantes que habían presentado varias lesiones traumáticas, asignados a un filtro o ningún filtro, tres días después de la lesión, junto con anticoagulación y compresión neumática intermitente. La anticoagulación profiláctica se inició en ambos grupos cuando se consideró que era seguro hacerlo. No hubo evidencia de una diferencia en las tasas de EP sintomática, muerte o trombosis venosa de las extremidades inferiores (evidencia de certeza moderada). La única complicación grave del filtro fue que una persona requirió la extracción quirúrgica del mismo.

No es posible establecer conclusiones a partir de los cuatro estudios restantes incluidos. Un estudio mostró un aumento de la incidencia de TVP a largo plazo en las extremidades inferiores a los ocho años. Tres estudios ya no son clínicamente aplicables porque utilizaron filtros permanentes que ahora se utilizan con muy poca frecuencia, o no utilizaron la anticoagulación profiláctica habitual que es la práctica estándar actual. El cuarto estudio comparó dos tipos de filtro y se interrumpió prematuramente ya que un grupo de filtro tuvo una mayor tasa de trombosis en comparación con el otro tipo de filtro.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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